La alergia a la leche

¿Qué es la leche?

La leche es una secreción nutritiva de color blanquecino opaco producida por las glándulas mamarias de las hembras de algunas especies de animales, que las definen como mamíferos. La principal función de la leche es la de nutrir a las crías hasta que son capaces de digerir otros alimentos, protegiendo su tracto gastrointestinal contra patógenos, toxinas y otras afecciones inflamatorias. Está compuesta principalmente por agua y, en menor proporción por iones (sales, minerales y calcio), hidratos de carbono (lactosa), materia grasa, proteínas y vitaminas. La leche de los mamíferos domésticos (principalmente la de vaca, pero también de oveja, cabra, yegua, camella, etc.), debido a su alto poder nutritivo, forma parte de la alimentación humana diaria en la mayoría de las civilizaciones. La composición de la secreción láctea es específica de la especie y se adapta en cada caso a las necesidades de crecimiento de sus crías.

La leche de mujer es el alimento específico y, por tanto, el más adecuado para el bebé durante los primeros meses de su vida. Su contenido en proteínas es de 0,9-1,1 g/100 ml, con un 60 % de proteínas séricas (suero de la leche), y un 40 % de caseína. Cuando la mujer no puede mantener la lactancia, la alimentación del bebé se sustituye total o parcialmente por leche de vaca adaptada. La leche de vaca tiene un contenido mucho mayor en proteínas (3-3,5 g/100 ml). Las caseínas constituyen el 80 % del total y las proteínas del suero representan el 20 %; todas excepto la betalactoglobulina (BLG), están presentes en la leche de mujer. Con la lactancia artificial, el niño recibe una fórmula adaptada de leche de vaca, con una proporción de proteínas séricas, caseínas, lípidos, sales y vitaminas que se asemeja a la de la leche humana, pero con diferencias estructurales en sus proteínas.

¿Qué es la alergia a la leche?

La alergia a la leche de vaca es una reacción adversa del organismo de base inmunológica, frente a las proteínas de este alimento. En ocasiones se la nombra por sus siglas APLV (alergia a proteínas de leche de vaca). Por lo tanto, se trata de una respuesta inadecuada del sistema inmunitario de los individuos alérgicos, que reconocen como extrañas proteínas de la leche, o partes de estas proteínas (denominadas epítopos o determinantes antigénicos), distintas de las de la leche humana, y que son capaces de inducir una respuesta inmunológica cuando se ingiere o se tiene contacto con la leche de vaca. La respuesta inmunológica se puede producir a través de distintos mecanismos:

• Alergia a leche mediada por IgE. La alergia más frecuente a la leche se produce a través del anticuerpo llamado inmunoglobulina E (IgE), responsable de reacciones inmediatas (dentro de la primera hora) tras la ingestión.
• Alergia a leche no mediada por IgE. En otras ocasiones, la leche puede producir reacciones adversas por mecanismos inmunológicos diferentes, con participación casi exclusivamente digestiva. Este tipo de reacciones se tratan más adelante en este capítulo.

¿Es lo mismo alergia que intolerancia a la leche?

No. La intolerancia a alimentos incluye las reacciones que no tienen nada que ver con el sistema inmunitario. No hay que confundir las reacciones verdaderamente alérgicas, mediadas o no por IgE, que causan las proteínas de la leche de vaca, con otras reacciones no inmunes, como la intolerancia a la lactosa de la leche, que no es una proteína sino un hidrato de carbono (es decir, un azúcar). A causa del déficit congénito o adquirido de la enzima que la digiere en el tubo digestivo, la lactosa puede producir una reacción adversa con síntomas digestivos, que no tienen base inmunológica, por lo que no es una alergia.

¿Cuáles son las proteínas responsables de la alergia a leche de vaca?

La leche de vaca contiene al menos 25 proteínas distintas entre séricas y caseínas. La caseína es la proteína que se encuentra en la parte sólida de la leche cuando se cuaja. Hay tres tipos de caseínas: alfa (1 y 2), beta y kappa. Las caseínas son los alérgenos mayores o principales de la leche de vaca. Las proteínas séricas se encuentran en la parte líquida de la leche que queda cuando se cuaja. Entre estas proteínas del suero de la leche de vaca, los alérgenos más importantes son la beta-lactoglobulina (BLG) y la alfa-lactoalbúmina (ALA); son alérgenos menos trascendentes las inmunoglobulinas o gamma-globulinas bovinas (BGG) y la albúmina sérica bovina (BSA), que pierde su capacidad de producir alergia cuando se somete a altas temperaturas.

Estas proteínas se encuentran en todos los productos lácteos (quesos, mantequilla, natas para cocinar, yogur, helados, pastelería, etc.).

¿Por qué se produce alergia a la leche de diferentes animales?

La leche de otros herbívoros (cabra, oveja) utilizada también en la alimentación humana, contiene proteínas con estructura y propiedades biológicas semejantes a las de la vaca, capaces de inducir reacciones alérgicas en la mayoría de los individuos con alergia a la leche de vaca. Esta reactividad cruzada es más débil con la leche de otras especies (yegua, burra y camello), de consumo muy raro en nuestro entorno. La alergia a leche de cabra y oveja con tolerancia a la leche de vaca, o viceversa, es excepcional, pero ha de tenerse en cuenta en el estudio de las reacciones adversas a alimentos.

La asociación de alergia a la carne de vaca es ocasional. Los pacientes con alergia a leche de vaca e IgE específica frente a seroalbúmina bovina (BSA) pueden presentar reacciones con la carne de vacuno, debido al contenido de esta en BSA. Sin embargo, la sintomatología al ingerir carne de vaca es poco frecuente, ya que no se consume cruda, y las altas temperaturas deterioran este alérgeno y lo hacen tolerable para el individuo alérgico.

¿Cuándo aparece la alergia a la leche de vaca?

La alergia a la leche de vaca suele aparecer en el primer año de vida. De hecho, es la alergia más frecuente en los lactantes y durante el primer año de vida. En países desarrollados, la frecuencia de alergia a leche de vaca en población infantil se sitúa entre el 2 y el 5 %, lo que implica que al menos dos niños de cada cien, en nuestro país, desarrolla alergia a la leche de vaca en el primer año de vida. La mayoría de los niños supera espontáneamente la alergia a la leche a lo largo de los primeros años de vida, y entre la población adulta la alergia a la leche es excepcional.

El niño frecuentemente presenta síntomas con el primer biberón, pero en ocasiones puede haber tolerado previamente pequeñas cantidades de leche de vaca adaptada.

¿Qué personas pueden padecer alergia a la leche?

La tendencia a desarrollar alergia suele tener una base hereditaria con predisposición genética, lo que significa que se puede transmitir de padres a hijos a través de los genes. Pero la transmisión de la alergia es poligénica (depende de muchos genes distintos), y en su desarrollo participan también múltiples factores ambientales que determinan que el niño se sensibilice a las proteínas de la leche. Por este motivo, la alergia a la leche de vaca puede presentarse en cualquier individuo, pero se advierte mayor predisposición en los niños con antecedentes familiares de padres o hermanos con enfermedades alérgicas. Sin embargo, también lo pueden presentar niños en cuyas familias no hay ningún miembro alérgico.

No está totalmente establecido si el momento de introducción de la fórmula adaptada de leche de vaca influye en el desarrollo de alergia a este alimento. Ciertos estudios sugieren que los niños que ingieren leche de vaca en los primeros 14 días de vida presentan menos alergia que los que lo introducen a los 4 meses tras la lactancia materna, y por otra parte, en los lactantes alimentados con fórmulas adaptadas de leche de vaca desde el nacimiento es rara la alergia mediada por IgE.

También se ha implicado a la microflora (o microbiota) intestinal en el desarrollo de tolerancia a la leche. Su composición se establece en las primeras 24 horas de vida; depende de la flora materna, de factores genéticos y ambientales, y puede tener diversos efectos sobre la respuesta inmunitaria. Se ha sugerido que un mayor contenido de lactobacilos y menor de clostridios en la flora intestinal podría proteger frente a la alergia a la leche.

¿Cómo se produce la alergia a la leche?

La IgE es la inmunoglobulina responsable de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata o de tipo I o mediada por IgE. Este tipo de respuesta se desarrolla en dos fases bien definidas (figura 1):

• Fase de sensibilización. El alérgico reconoce las proteínas de la leche como algo extraño y nocivo para el organismo, y pone en marcha diferentes células del sistema inmunitario que hacen que se produzcan grandes cantidades de IgE específica frente a dichas proteínas. Estas moléculas de IgE específica se unen a la superficie de células inflamatorias especializadas (mastocitos y basófilos), distribuidas por todo el organismo. La sensibilización se produce, por lo general, tras un primer o primeros contactos con la leche de vaca ingerida; pero también puede ocurrir intraútero, a través de la lactancia materna, o incluso a través de la piel, sobre todo en niños con piel atópica, por las proteínas lácteas que hay en el ambiente o por la aplicación de cremas que pueden contenerlas. Algunos estudios han atribuido esta sensibilización alérgica a la toma de los biberones que se ofrecen al recién nacido en las primeras horas de vida, hasta que se pueda iniciar una adecuada lactancia materna; pero otros estudios no han podido confirmarlo.
• Fase de reacción alérgica. La alergia a leche se manifiesta con las primeras tomas de leche en un lactante previamente sensibilizado. Tras exposición a la leche, los epítopos de sus proteínas se unen al extremo libre de dos o más moléculas de IgE sobre mastocitos y basófilos, produciendo cambios en la permeabilidad de su membrana, con la consiguiente liberación de histamina y otras sustancias (o mediadores), que actúan produciendo los síntomas característicos de alergia, en pocos minutos.

Algunas personas presentan sensibilización “subclínica”; esto quiere decir que aunque tienen IgE específica frente a las proteínas de la leche, pueden tomar leche sin que se produzca una reacción alérgica. Ocurre sobre todo en niños que han sido alérgicos, en su evolución natural a la tolerancia de la leche: la mayoría de los niños que tienen alergia a la leche mediada por IgE puede desarrollar tolerancia, aun persistiendo anticuerpos en su organismo.

Figura 1. Fases de la reacción alérgica a la leche (Créditos, F. 96)

¿Cómo se manifiesta la alergia a la leche mediada por IgE?

Como en otras alergias alimentarias, las manifestaciones son diversas y de gravedad variable dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad de alimento ingerido (tabla 1).

Ninguno de los síntomas que produce es exclusivo de la alergia a leche. Los pacientes con niveles de IgE específica muy elevados pueden sufrir reacciones graves con cantidades muy pequeñas. La clínica se presenta habitualmente de forma inmediata, dentro de los 30 primeros minutos o pocas horas, tras el contacto o ingestión de la leche. En ocasiones se presenta en presencia de cofactores favorecedores, como el ejercicio físico o el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Tabla 1. Signos y síntomas de alergia inmediata a la leche de vaca

Los síntomas pueden afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo:

• Síntomas cutáneos (prurito/urticaria/angioedema) son los más frecuentes y están presentes en el 70 % de las reacciones. El prurito (picor) puede iniciarse ya en la boca y suele acompañarse de eritema o enrojecimiento de la piel con habones; a veces aparecen solo alrededor de la boca, pero también puede afectar al cuello o zonas de contacto de la piel con el alimento (figura 2A). Los habones (o urticaria) pueden generalizarse y afectar a todo el cuerpo e incluso puede aparecer angioedema o hinchazón de labios, párpados, pabellones auriculares y/o de pies y manos (figura 2B). La dermatitis atópica puede empeorar en el curso de la reacción alérgica.
• Síntomas digestivos. El más frecuente es el vómito, pero también pueden presentar dolor abdominal y diarrea. La dificultad para tragar puede ser el inicio de una reacción grave.
• Síntomas respiratorios. La rinitis o el asma suelen formar parte de reacciones generalizadas. Sin embargo, los pacientes alérgicos a la leche pueden presentar rinitis aislada, que a menudo puede pasar desapercibida para los padres; además, la leche es el alimento que con más frecuencia produce asma aislado. La aparición de broncoespasmo (cierre de los bronquios) que se manifiesta como tos persistente, sibilancias y/o disnea, es más común entre los niños asmáticos, y padecer asma constituye además un factor de riesgo para el desarrollo de las reacciones más graves, bien de tipo respiratorio aislado (broncoespasmo grave, edema laríngeo), o bien en el contexto de anafilaxia.
• Anafilaxia. Las reacciones anafilácticas son generalizadas, con participación de más de dos órganos o sistemas, y pueden desencadenar colapso vascular con hipotensión y choque (shock) con riesgo para la vida. Todas requieren un tratamiento rápido con adrenalina. Es raro que la anafilaxia aparezca en la primera ocasión de la manifestación de la enfermedad, pero sí se presenta con cierta frecuencia en el curso de la enfermedad tras una exposición accidental a la leche.

Figura 2A. Reacción alérgica a la leche: Urticaria local (Créditos, F. 97)

Figura 2B. Reacción alérgica a la leche: Angioedema palpebral (Créditos, F. 97)

¿Cómo se diagnostica la alergia a la leche mediada por IgE?

El diagnóstico de la alergia a la leche se basa en una historia clínica compatible, en la demostración de que el paciente está sensibilizado, mediante la detección de IgE específica a la leche y/o sus proteínas alergénicas (BLG, ALA, BGG, BSA, caseína) y, cuando sea necesario demostrar que esa sensibilización tiene expresión clínica, mediante una prueba de exposición controlada o provocación. Sin una historia clínica compatible con alergia a la leche, no está indicado hacer pruebas de detección de IgE específica. En pacientes con reacciones inmediatas de alergia recientes y sintomatología característica, la demostración de anticuerpos IgE específicos frente a las proteínas de la leche suele ser suficiente para un diagnóstico de certeza. La prueba de exposición controlada a la leche es necesaria para confirmar el diagnóstico inicial cuando existen dudas para el diagnóstico.

¿Cómo se demuestra la existencia de anticuerpos IgE específicos?

Si el paciente presenta una historia clínica compatible, se debe demostrar que tiene IgE específica a la leche de vaca y/o sus proteínas. La IgE específica se puede detectar mediante pruebas cutáneas y por determinación en el suero del paciente.

• Pruebas cutáneas. La prueba intraepidérmica o prick-test con leche y sus proteínas nos aporta información inmediata, por lo que es la primera prueba a realizar ante la sospecha de alergia a la leche. Las pruebas cutáneas reproducen pequeñas reacciones de hinchazón (pápula o edema) y enrojecimiento (eritema) en la piel de los individuos que poseen estos anticuerpos (figura 3). Un prick-test negativo habitualmente descarta una alergia mediada por IgE en el 97 % de los casos. Un prick-test positivo puede confirmar la alergia a la leche en el caso en que el paciente tenga una historia clara y en un pasado próximo. En algunas ocasiones, sobre todo en niños mayores y adultos, un prick-test positivo puede significar que existe solo una sensibilización subclínica, es decir asintomática, lo que ocurre con frecuencia en el transcurso de la evolución de la enfermedad, cuando el paciente se hace tolerante.
• IgE específica sérica. La IgE específica se puede detectar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada CAP® (coated allergen particle test). Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, y no se dispone de los resultados en el momento. Están indicadas como primera opción en los casos en los que el paciente tenga una enfermedad de la piel que no permita realizar adecuadamente las pruebas cutáneas, o si el paciente está tomando antihistamínicos, que las inhiben. Son un método complementario que permite una determinación cuantitativa de los niveles de IgE específica a la leche y sus proteínas, y orientan sobre el grado y perfil de sensibilización. En grupos de niños de distintas edades, se han establecido diferentes puntos de corte para el cálculo de la probabilidad de tolerancia. En general, cuanto mayor es el nivel de la IgE específica mayor es la probabilidad de alergia clínica, y los niveles más bajos se asocian a tolerancia. Estas pruebas tienen pues más valor que las pruebas cutáneas a la hora de predecir el resultado de las pruebas de exposición.

Figura 3. Prueba intraepidérmica o prick-test con leche, proteínas y otros alimentos (Créditos, F. 98)

¿Cuándo es necesaria la prueba de exposición o provocación con leche?

La prueba de provocación o exposición controlada es la prueba definitiva para confirmar o descartar que el paciente tolera el alimento. Para el diagnóstico inicial en los lactantes con una historia clínica clara y detección de IgE específica a la leche y/o sus proteínas, habitualmente no es necesario realizarla. Está indicada en los casos en los que el paciente no tiene una historia clínica compatible con alergia a la leche o es dudosa, o si no se detecta IgE específica a leche o sus proteínas con una historia compatible.

Durante la evolución del paciente es necesario realizar una prueba de exposición controlada para detectar el momento de tolerancia del alimento. Esta prueba es fundamental para decidir si ya puede introducir la leche y los lácteos en la dieta, tras haber realizado una dieta de exclusión más o menos prolongada. En ocasiones el paciente tolera la leche aunque tenga IgE específica (pruebas cutáneas y/o IgE sérica específica positivas) habitualmente a niveles bajos. La disminución significativa del tamaño de las pruebas cutáneas y de los niveles de IgE específica orientan hacia la necesidad de una prueba de exposición, para valorar la evolución a la tolerancia.

Los pacientes con una prueba de exposición controlada positiva deben seguir una dieta exenta de leche y de sus derivados. Si se comprueba tolerancia en la prueba, es fundamental seguir tomando leche y productos lácteos a diario o casi a diario, sin dejar intervalos largos libres.

¿En qué consiste la prueba de provocación o exposición oral controlada a la leche?

Esta prueba consiste en la administración de leche en cantidades crecientes, a intervalos de tiempo establecidos, comenzando por una dosis inferior a la que produjo la reacción al paciente, hasta llegar, en caso de no observarse reacción, a la cantidad equivalente a una ración habitual, en función de la edad del individuo (habitualmente se llega a 180-250 cc) o hasta que el paciente presente una reacción alérgica. En los lactantes, las pruebas de exposición deben realizarse con fórmulas adaptadas de leche de vaca y en la cantidad apropiada para su edad. La prueba puede resultar molesta para el niño, consume tiempo y existe el riesgo de producir una reacción alérgica, por lo que se debe realizar en un medio con suficientes recursos de tratamiento de reacciones alérgicas graves, por personal sanitario especializado y supervisado por un especialista.

Las pruebas de exposición controlada con leche suelen ser abiertas (el paciente ve el alimento que se le da) o a simple ciego (con la leche enmascarada en otro alimento) (figura 4). La prueba abierta se emplea en el diagnóstico inicial en lactantes y niños de corta edad, pues suelen presentar síntomas objetivos. En niños mayores o si la prueba abierta es dudosa o aparecen síntomas subjetivos o rechazo del alimento, se puede hacer con la leche enmascarada.

Figura 4. Preparación de la leche para la prueba de exposición controlada (Créditos, F. 99)

¿Cuál es el pronóstico de la alergia a la leche?

La alergia a la leche de vaca es en la mayor parte de los casos una situación temporal. El pronóstico en los niños es muy favorable. Más del 70 % de los diagnosticados el primer año de vida adquiere tolerancia a lo largo de los tres primeros años. Al año del inicio de la alergia la tolerancia puede establecerse en el 50-60 % de los niños; a los dos años, en el 70-75 %, y a los cuatro, en el 85 %. A partir de los 4-5 años la tolerancia se instaura más raramente, y a partir de los 10 años, la alergia a las proteínas de la leche de vaca todavía persiste en un 10 % de los casos iniciales. Estos últimos suelen ser los niños más alérgicos y con mayor riesgo de presentar reacciones graves por exposición a la leche. Se desconoce su evolución en la edad adulta.

La gravedad de la sintomatología inicial no tiene valor pronóstico en la evolución a la tolerancia. Sin embargo, la persistencia de síntomas graves o su aparición a lo largo de su evolución suelen predecir la persistencia de la alergia.

Los valores iniciales de IgE específica, altos o bajos, no predicen el pronóstico de tolerancia espontánea. Sin embargo, la evolución de las pruebas cutáneas y de laboratorio son muy útiles: el descenso en la respuesta de los prick-test y en los niveles de IgE específica pueden predecir la evolución a la tolerancia. Por el contrario, las pruebas cutáneas persistentemente muy positivas y los niveles de IgE específica en ascenso señalan la continuidad de la enfermedad.

Son indicadores de mal pronóstico: la persistencia de la alergia a la leche a partir de los 4 años de edad, la IgE sérica elevada frente a la caseína y la asociación de alergia a otros alimentos.

Los niños con alergia a la leche de vaca ¿pueden presentar otros procesos alérgicos?

Los niños con alergia a la leche de vaca mediada por IgE suelen llevar asociadas, a lo largo de su vida, otras enfermedades atópicas como la dermatitis o la alergia respiratoria, y también alergia a otros alimentos.

La asociación entre alergia a la leche de vaca y alergia a otros alimentos es alta. La gran mayoría de estos pacientes muestra manifestaciones clínicas de alergia con la leche de cabra y oveja, por lo que también han de ser excluidas de la dieta. Sin embargo, toleran la carne de vaca cocinada y generalmente no es necesario seguir una dieta de exclusión salvo en casos excepcionales. En el primer año de vida se puede observar sensibilización a otros alimentos aún no ingeridos. La asociación con alergia al huevo es la más frecuente, y ocurre hasta en un 50 % de los casos. La frecuencia de la sensibilización y alergia a otros alimentos (pescado, legumbres, frutos secos y frutas) varía según los hábitos gastronómicos de la población.

Los niños con alergia a la leche de vaca a menudo presentan episodios de broncoespasmo (cierre de los bronquios) acompañando a las infecciones respiratorias en el primer año de vida. Más adelante, pueden presentar asma y sensibilizarse a alérgenos ambientales (ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales), y desarrollar alergia respiratoria en una proporción más elevada que la población general.

¿Cómo son las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE?

Son reacciones adversas mediadas por un mecanismo inmunológico (generalmente poco conocido) con participación casi exclusivamente digestiva. Existen diferentes cuadros clínicos:

• Colitis hemorrágicas, colitis alérgica o proctitis benigna. Aparece sangre roja mezclada con moco en las heces de los niños, que suelen tener buen estado general. Se inicia en el primer semestre de la vida durante la lactancia en niños con alimentación materna o al introducir el biberón de fórmula adaptada. Los síntomas desaparecen espontáneamente al retirar la leche de vaca de la dieta (de la madre si ocurre durante la lactancia materna). Las fórmulas de hidrolizado de proteínas de la leche, es la opción como leche de sustitución. El cuadro remite habitualmente durante el primer año de vida.
• Enterocolitis inducida por proteínas de la dieta (también conocida por FPIES, por sus siglas en inglés). Es un cuadro que cursa con vómitos repetidos 60-90 minutos tras la ingestión de leche, con afectación del estado general, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión. Es potencialmente grave. El cuadro suele remitir en 2-4 horas. No se acompaña de IgE frente a la leche. La tolerancia a la leche suele instaurarse por encima de los 2-3 años de vida. Para comprobar tolerancia a la leche a lo largo de su evolución deben realizarse pruebas de exposición estrechamente controladas en un centro hospitalario.
• Enteropatía por proteínas de leche de vaca. Es un cuadro de diarrea crónica con distensión abdominal y escasa ganancia ponderal, que desaparece tras la retirada de la leche de la dieta y reaparece con su introducción. No participan anticuerpos IgE.
• Esofagitis y gastroenteritis eosinofílica. Son cuadros de diagnóstico cada vez más frecuente, que cursan con infiltración de la pared del tubo digestivo por eosinófilos (un tipo de glóbulos blancos de la sangre). Los síntomas clínicos dependen del nivel de infiltración. La más frecuente es la esofagitis eosinofílica. El paciente suele presentar síntomas similares al reflujo gastroesofágico (paso de contenido gástrico al esófago), dificultad para la deglución e impactación esofágica del alimento, vómitos, dolor abdominal o pérdida de peso. En los niños de corta edad, en ocasiones se manifiesta con rechazo al alimento y prolongación del tiempo que tardan en comer. No es frecuente en el primer año de la vida. Puede acompañarse de IgE específica, pero su participación en la enfermedad no está clara.
• Hemosiderosis pulmonar o síndrome de Heiner. Es una rara afección pulmonar caracterizada por tos, fiebre, neumonías de repetición con infiltrados pulmonares cambiantes, estancamiento del crecimiento y anemia.

¿Cómo se debe hacer el seguimiento de los pacientes con alergia a la leche?

Puesto que la alergia a la leche de vaca suele iniciarse en los primeros meses de vida, una vez establecido un diagnóstico de certeza e instaurada una dieta de exclusión de lácteos, se debe revisar al paciente y valorar de nuevo el estado de sensibilización a los 6 o 12 meses. En caso de duda, se valorará la tolerancia mediante una prueba de exposición al alimento. A partir de los 4 años, la evolución a la tolerancia es más lenta, y las reevaluaciones se podrán realizar en períodos de tiempo más espaciados dependiendo de la historia clínica, del grado de sensibilización o de la respuesta a la prueba de exposición en la última revisión.

¿Cuál es el tratamiento de la alergia a la leche?

La dieta de exclusión de la leche es el único tratamiento eficaz probado hasta la actualidad para todos los pacientes con alergia a la leche de vaca. Estos pacientes deben seguir una dieta exenta de leche de origen animal (vaca, cabra, oveja…); además, deben abstenerse de ingerir productos lácteos (queso, yogur, cuajada, mantequilla, nata, requesón, kéfir, helados, etc.) y alimentos que contengan leche o sus proteínas. La dieta de evitación de leche debe extremarse en pacientes que muestren graves reacciones anafilácticas, que ponen en peligro su vida, y debe prestarse especial atención a la posibilidad de la existencia de alérgenos de leche ocultos en otros alimentos (tabla 2).

Tabla 2. Dieta de exclusión de leche

En niños con alergia a leche de vaca mediada por IgE y que están en período de lactancia materna, se aconseja continuar con ella. No es necesario eliminar la proteína de leche de vaca de la dieta materna. Si el lactante va a continuar con lactancia artificial, se recurrirá a fórmulas especiales de sustitución que consisten en fórmulas de proteínas extensamente hidrolizadas (con las proteínas fragmentadas sin capacidad de producir alergia). Estas fórmulas son la primera opción en los lactantes alérgicos a la leche. Contienen proteínas por debajo de 3.000 Da, y están compuestas por hidrolizados de caseína (la mayoría), proteínas del suero o ambas. Son bien toleradas en el 95 % de los lactantes alérgicos, aunque excepcionalmente pueden producir reacciones. En el caso de que el lactante no tolere las fórmulas extensamente hidrolizadas, hay que recurrir a las llamadas fórmulas elementales, que contienen aminoácidos sintéticos, polímeros de glucosa y aceites vegetales; con estas fórmulas no existe riesgo de reacción alérgica. Otras alternativas son las fórmulas de soja, que no están recomendadas en menores de 6 meses, y las fórmulas hidrolizadas de arroz, aunque carecen de estudios nutricionales a largo plazo. Por encima de los 2 años no se recomiendan las fórmulas infantiles, y la alternativa es la leche de soja disponible en los supermercados (tabla 3).

En los casos de alergia a proteínas de la leche no mediada por IgE (proctocolitis, enterocolitis, enteropatía…) se pueden utilizar hidrolizados extensos, pero no están indicadas las fórmulas a base de soja. Las llamadas fórmulas parcialmente hidrolizadas no se consideran indicadas en la alergia a la leche de cualquier mecanismo patogénico.

*Las fórmulas con hidrólisis parcial de PLV (péptidos < 10.000- 20.000 Da) no están indicadas en pacientes con alergia a PLV y pueden producir reacciones alérgicas.

Tabla 3. Fórmulas de sustitución para el tratamiento dietético de alergia a las proteínas de la leche de vaca (PLV)

¿Qué son los alérgenos ocultos?

La leche tiene un uso muy extendido y las proteínas de leche de vaca son un producto ubicuo. Además de su ingestión directa, o en forma de derivados lácteos, se emplea prácticamente en todos los productos de repostería y en muchas recetas culinarias de uso habitual (embutidos, salsas y alimentos preparados), que deben ser evitadas cuidadosamente por los pacientes. Además, forma parte de numerosos alimentos procesados como conservante.

La mayoría de los pacientes precisan estar expuestos a una cierta cantidad de leche (que es de declaración obligatoria en los alimentos manufacturados), para desarrollar síntomas. De forma excepcional, ciertos pacientes muy reactivos pueden responder a cantidades muy pequeñas del alimento, a veces solo por inhalación de vapores de leche o de queso, o por ingestión de cantidades por debajo de lo establecido para ser incluidas en el etiquetado como ingrediente. Estas personas pueden reaccionar incluso con alimentos que ni siquiera contienen leche en su composición, pero que se han contaminado con sus proteínas en el proceso de fabricación o manipulación; pueden presentar síntomas por el uso de utensilios de cocina y vajilla contaminados con leche, etc. Por otra parte, aunque, como ya se ha dicho, los alérgicos a proteínas de leche habitualmente toleran la lactosa, algunas personas excepcionalmente alérgicas han llegado a presentar reacciones alérgicas con productos que contenían lactosa de origen lácteo, contaminada por las proteínas de la fuente original.

¿Cómo se tratan los síntomas de la alergia mediada por IgE?

Todos los pacientes con alergia a la leche, y sus familiares, deberían informarse sobre los alimentos que no pueden ingerir y la importancia de la inspección e interpretación del etiquetado, antes de ingerirlos.

Además, los pacientes y/o sus cuidadores deben saber reconocer los síntomas alérgicos y cómo actuar. Las reacciones con prurito (picor) y/o eritema (enrojecimiento) o urticaria local por contacto suelen desaparecer a los pocos minutos tras el lavado de la zona, y no suelen precisar de otro tratamiento. Las reacciones con prurito y urticaria más extensa pueden tratarse con antihistamínicos orales, en las dosis recomendadas según la edad y peso del paciente. Para las reacciones que cursan con broncoespasmo leve, puede ser suficiente la administración de broncodilatadores en aerosol (salbutamol o terbutalina), 2-4 inhalaciones, que se pueden repetir a los veinte minutos. En cualquier caso, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Las personas muy alérgicas, que desarrollan reacciones con pequeñas cantidades de leche, pueden comenzar con síntomas leves, que aumentan en gravedad en pocos minutos, y precisan de un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de anafilaxia.

En reacciones con intensa dificultad respiratoria o con hipotensión (bajada de la tensión arterial), sensación de mareo o disminución de la conciencia, o en caso de reacciones generalizadas con participación de más de dos órganos o sistemas, la administración inmediata de adrenalina es imprescindible, y el único tratamiento que puede salvar la vida. Se debe administrar en la dosis indicada por su alergólogo. Se dispone de dispositivos precargados de adrenalina con distintas dosis para su autoinyección (figura 5). Es recomendable que cada paciente disponga de, al menos, dos dispositivos de adrenalina. La administración de adrenalina precargada a un menor tiene ciertas peculiaridades que es preciso conocer. Tras su administración es necesario trasladar al paciente al centro sanitario más cercano y/o llamar a emergencias.

Los pacientes y sus familias deben ser informados de los riesgos de contactos inadvertidos, y estar formados para poder reconocer las reacciones que pueden presentar, sobre todo las graves. Es fundamental estar entrenados para saber cuándo y cómo deben administrar los autoinyectores de adrenalina. En el caso de los niños, esta actitud debe extenderse a los cuidadores, profesores (en la escuela o guardería) y a su entorno familiar. Todas estas medidas, además, deben estar incluidas en un plan de acción escrito para el tratamiento de las reacciones. Es aconsejable que la escuela disponga de un protocolo de actuación específico para cada niño ante una reacción alérgica, debidamente completado por el alergólogo responsable.

Figura 5A. Dispositivos precargados de adrenalina (Créditos, F. 100)

Figura 5B. Uso del autoinyector de adrenalina en un paciente adulto (Créditos, F. 100)

¿Qué plan de introducción de alimentos debe seguirse en lactantes con alergia a la leche de vaca?

La diversificación de la dieta se debe realizar normalmente, según se acostumbra a hacer en el resto de la población. El niño alérgico a leche irá introduciendo los alimentos según la indicación de su pediatra. Es aconsejable la inclusión de cada nuevo alimento por separado, con intervalos de más de tres días.

En algunos casos, durante el estudio alergológico se puede detectar sensibilización a otro alimento que aún no ha introducido en la dieta, sobre todo a huevo. En estos casos el alergólogo le indicará si es necesario introducirlo por primera vez en una prueba de exposición controlada para comprobar su tolerancia.

¿Hay otros tratamientos para la alergia a la leche de vaca?

En las últimas décadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el tratamiento activo de la alergia a la leche de vaca a través de la modulación de la respuesta inmunológica del individuo frente al alimento, lo que se denomina desensibilización, inducción de tolerancia o inmunoterapia oral. Este es un tratamiento prometedor que ha mostrado ser eficaz pero no está exento de riesgos, por lo que siempre debe ser realizado por especialistas expertos.

Otros tratamientos, como la terapia con anticuerpos monoclonales anti-IgE, se han mostrado eficaces, aunque no definitivos, y se están probando como terapia combinada con la inmunoterapia oral para disminuir los riesgos de este tratamiento en individuos que muestran reacciones anafilácticas.

¿En qué consiste la inmunoterapia oral o inducción de tolerancia a la leche de vaca?

La inmunoterapia oral (ITO) consiste en la administración al paciente alérgico de cantidades progresivamente crecientes de leche en intervalos de tiempo establecidos, comenzando con dosis por debajo del umbral de respuesta del individuo. En la mayor parte de los casos, se puede llegar a tolerar una cantidad normal para la edad, que el alérgico debe seguir tomando diariamente para mantener la tolerancia. Se ha demostrado que este tratamiento es eficaz en el 80 % de los niños con alergia a la leche, con mayor éxito en los que tienen IgE específicas no muy elevadas. La inmunoterapia oral con leche disminuye el riesgo de reacciones del paciente frente a las ingestiones inadvertidas, adelanta la instauración de la tolerancia en los niños con alergia transitoria, aumenta el umbral de tolerancia en los niños con alergia persistente, mejora la dieta y el estado nutricional del niño y, por tanto, mejora la calidad de vida del paciente y sus familiares.

Su mecanismo de acción no está por completo establecido, pero se cree que los mecanismos más probables de la ITO para el estímulo y el establecimiento de tolerancia, son la inducción de células T reguladoras (unas células del sistema inmunitario) en respuesta a la leche, y la anergia (fallo de la respuesta) de las células efectoras.

Este tratamiento está indicado preferentemente en los niños con alergia a la leche persistente, mayores de 5 años, aunque también se puede realizar en otros niños alérgicos a la leche. A pesar de la eficacia demostrada, la inmunoterapia oral con leche no está exenta de riesgo y solo debe llevarse a cabo por especialistas expertos.

¿Puede prevenirse la alergia a la leche de vaca?

Se ha valorado el efecto de la dieta exenta de leche de vaca en la madre durante el embarazo y la lactancia con objeto de prevenir la alergia a la leche en el lactante. Sin embargo, no existen pruebas sobre un efecto protector en el desarrollo de alergia a la leche de vaca en el niño, mientras que estas dietas pueden tener, en cambio, efectos adversos en la nutrición maternofetal.

No son eficaces ni la prolongación de la lactancia materna con dieta exenta de leche, ni la alimentación posterior a la lactancia materna con fórmulas extensamente hidrolizadas de proteínas de leche, con fines preventivos.

En la actualidad, la utilización de las fórmulas parcialmente hidrolizadas no se considera indicada en ningún caso, ni para el tratamiento ni en la prevención de la alergia a la leche de vaca.