La alergia a cereales, legumbres y frutos secos

¿Es frecuente la alergia a los cereales, las legumbres y los frutos secos?

En la infancia, los alimentos que causan alergia de forma más habitual son la leche de vaca y el huevo, mientras que la alergia a alimentos de origen vegetal va adquiriendo mayor importancia con la edad. Así, en los adultos la primera causa de alergia la constituyen los frutos secos y las frutas. Pero en la alergia a los vegetales existe una amplia variabilidad geográfica, debida a los distintos hábitos de consumo y a la exposición a los diversos pólenes de cada zona.

La prevalencia estimada de la alergia a frutos secos varía entre el 0,05 y el 5 % de la población, dependiendo de la zona geográfica, los métodos diagnósticos utilizados y los frutos secos que se incluyan. En Europa, la avellana es el fruto seco que provoca más reacciones alérgicas, seguido de la nuez y la almendra. En EE.UU. son más frecuentes las reacciones al cacahuete, la nuez y el anacardo; mientras que en el Reino Unido prevalecen la nuez, el cacahuete y la almendra.

En los países anglosajones, la alergia al cacahuete se considera un problema de salud pública, puesto que hasta el 0,5 % de la población es alérgica a este alimento y un 50 % aproximadamente de los casos se puede asociar a reacciones de anafilaxia. La alergia a otras leguminosas (garbanzos, lentejas, judías o guisantes) es más común en los países con dieta mediterránea, donde el consumo de estas legumbres es muy habitual.

Los cereales cultivados —trigo, centeno, cebada, avena, maíz o arroz— son una fuente importante de proteínas en las dietas de todo el mundo, y pueden ser responsables de reacciones alérgicas. No obstante, si excluimos la enfermedad celíaca —que no es exactamente una alergia— la prevalencia de la alergia a los cereales es baja, comparada con la asociada a otros grupos de alimentos.

El cereal que mayor cantidad de reacciones alérgicas alimentarias provoca es el trigo, especialmente durante la infancia; este es uno de los motivos por lo que no suele recomendarse introducirlo en la dieta de los bebés hasta los 6 meses de vida. En la edad adulta, el cereal más frecuentemente causante de alergia es el arroz. También pueden provocar reacciones alérgicas otros cereales como la avena, el centeno, la cebada y el maíz.

Otros cereales de menor consumo como la espelta, el sorgo o el mijo son causa de reacciones alérgicas menos frecuentes. El llamado trigo sarraceno (o alforfón) y la quinoa no son cereales como tal, aunque sus harinas y granos se usen de forma similar; y son poco propensos a provocar alergia.

Los cereales, además de su consumo directo como base de pastas y productos de panadería, se utilizan como agente espesante o de relleno en productos cárnicos, bebidas o en multitud de alimentos procesados.

El cereal que mayor cantidad de reacciones alérgicas alimentarias provoca es el trigo, especialmente durante la infancia. (Créditos, F. 112)

¿Cómo se manifiesta típicamente la alergia a los cereales?

Puede producir síntomas que afectan a la piel (urticaria o eccema), al aparato digestivo (dolor abdominal, vómitos o diarrea) y/o al aparato respiratorio (dificultad para respirar, ruidos respiratorios, asma, estornudos y secreción nasal, lagrimeo, ojos rojos, edema de párpados). La reacción más frecuente en la infancia es la afectación cutánea; la alergia suele desaparecer con la edad. La alergia al trigo es el tipo de sensibilización que más se ha asociado a la dermatitis atópica en los niños (exacerba las lesiones de eccema en la piel), mientras que en los adultos esta manifestación clínica es ocasional.

¿Existen otras manifestaciones clínicas en la alergia a los cereales?

Existen alergias a los cereales con características interesantes y peculiares, como el asma del panadero y el asma por inhalación de polvo de arroz. Ambas pueden deberse a una reacción de hipersensibilidad frente a una proteína conocida como proteína de transferencia de lípidos (LTP) de gran semejanza con la responsable de la alergia al melocotón (que es la alergia alimentaria más frecuente en España). Pero por razones no del todo conocidas, estas proteínas en el trigo y el arroz sensibilizan a los trabajadores expuestos por inhalación, produciendo solo síntomas respiratorios al inhalar las harinas, pero permitiendo su ingestión sin problema.

El asma del panadero es una de las enfermedades respiratorias ocupacionales (causadas por la exposición en el trabajo) más frecuentes, y llega a afectar hasta a un 20 % de los profesionales. Se caracteriza por cuadros de asma y rinitis relacionados con la manipulación e inhalación de las harinas. La mayoría de panaderos y profesionales similares con asma ocupacional están sensibilizados a la harina de trigo (especialmente a su LTP) y, en algunos casos, a los ácaros de almacenamiento que pueden infestar las harinas. También puede ser importante la alergia a ciertos aditivos de la harina, especialmente la enzima alfa-amilasa, que procede del hongo Aspergillus y se suele añadir a la harina de trigo para acelerar el proceso de panificación y mejorar la calidad del pan.

El asma por inhalación de polvo de arroz también se considera una reacción de hipersensibilidad frente a la LTP del arroz. Su homología con la LTP del melocotón puede dar lugar a fenómenos de reactividad cruzada, cuando el anticuerpo IgE frente a la LTP del melocotón reconoce una proteína similar del arroz, dando lugar a la reacción alérgica. Suele ocurrir en zonas donde el cultivo del arroz está ampliamente extendido. Como curiosidad, se ha llegado a ver incluso en las bodas, al respirar el polvo del arroz que se arroja a los recién casados.

¿Existen reacciones graves por ingestión de cereales?

La ingestión de cereales también se ha relacionado con reacciones sistémicas graves (anafilaxia), que pueden ocurrir de forma espontánea o más frecuentemente condicionadas por cofactores de alergia alimentaria (v. capítulos previos) y muy especialmente el ejercicio físico. En esta situación (anafilaxia inducida por ejercicio), la persona presenta una reacción tras ingerir el cereal, pero únicamente si tras la ingestión realiza algún tipo de esfuerzo físico. El grado/intensidad de ejercicio realizado, la cantidad de cereal ingerido para generar la reacción e incluso el tiempo que transcurre entre la ingestión y la realización del ejercicio físico pueden ser muy variables. El alérgeno implicado en este tipo de reacciones anafilácticas inducidas por el ejercicio suele ser la proteína ω-5-gliadina del trigo (o Tri a 19).

Otras reacciones graves en forma de anafilaxia pueden ocurrir por ingesta inadvertida de cereales ocultos, en otros alimentos procesados en los cuales se emplean cereales como espesante o relleno. De la misma forma, los ácaros e insectos que infestan las harinas pueden provocar también reacciones, que se pueden atribuir erróneamente a los cereales.

¿Qué recomendaciones deben seguir los pacientes alérgicos a los cereales?

La primera recomendación es evitar el alimento responsable de la alergia (trigo, arroz, maíz...) lo cual supone un cuidado especial con los productos manufacturados, así como lectura obligada de las etiquetas, lo que no siempre es fácil. Se debe realizar una dieta estricta de exclusión, tanto del cereal como de los productos que lo contengan.

Las fuentes de consumo de cereales más habituales son el pan, las pastas y productos de panadería (bollos, pasteles, galletas...). Pero podemos encontrar cereales de forma habitual como agentes espesantes, relleno en productos cárnicos (embutidos, patés) bebidas (malteadas y fermentadas en cereales como la cerveza) y en multitud de alimentos procesados (conservas de pescados y carnes). También hay que tener en cuenta el uso de harinas de trigo, arroz o maíz como espesantes de salsas y rebozados, e incluso en bebidas, como la harina de arroz en el sake japonés y ciertas bebidas dietéticas.

Las personas con alergia a los cereales lo son a las proteínas de los cereales, y toleran normalmente los aceites y grasas procedentes de cereales, como por ejemplo el aceite de maíz, especialmente cuando está altamente refinado (aunque excepcionalmente, puede ocurrir la contaminación de dichos aceites con proteínas residuales del cereal). El almidón de maíz se encuentra también en muchos productos procesados. Cuando en el etiquetado aparece el producto vegetal sin más especificaciones (leche vegetal, grasa vegetal, caldo vegetal, etc.) es recomendable evitar su consumo hasta conocer su composición exacta.

Es aconsejable que los individuos alérgicos a los cereales lleven consigo un tratamiento para usar en caso de ingestión accidental, según el tipo de clínica presentada: antihistamínicos y/o corticoides, y, sobre todo, adrenalina autoinyectable. Es vital que sepan reconocer reacciones graves como la anafilaxia, y que el alérgico y su familia estén entrenados en el manejo del autoinyector.

Las personas con alergia al polen de las gramíneas suelen estar sensibilizados tanto a los pólenes de gramíneas salvajes (hierba) como de cultivo (cereales), dada la gran reactividad cruzada que presentan todas ellas. Sin embargo, no existe reactividad cruzada entre alergia respiratoria (asma, rinitis) al polen de gramíneas y alergia alimentaria a cereales. La gran mayoría de los pacientes con alergia a gramíneas consumen cereales sin problemas.

¿La enfermedad celíaca puede considerarse una alergia alimentaria a cereales?

En cierto modo sí. La enfermedad celíaca es una reacción adversa a los cereales que se desencadena por un mecanismo inmunológico de tipo autoinmune en personas predispuestas genéticamente. Esto la incluiría dentro de la clasificación de alergia alimentaria (v. capítulo 20). Sin embargo, la celiaquía no obedece a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos alimentarios, como sí sucede en las reacciones alérgicas propiamente dichas.

La celiaquía es una enfermedad crónica del intestino delgado producida por una intolerancia frente al gluten. El gluten está formado por diversas proteínas (gliadinas y gluteninas), presentes en cereales como el trigo (incluyendo la espelta), la cebada, el centeno o la avena. Las personas con enfermedad celíaca producen una respuesta de tipo autoinmune en relación a la ingesta de gluten. Los síntomas suelen incluir diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, hinchazón, gases, náuseas, etc., y en los niños, irritabilidad y problemas de crecimiento.

Al no tratarse de un proceso alérgico, no se diagnostica mediante pruebas cutáneas sino mediante determinación en suero de ciertos anticuerpos de tipo IgA (anti-transglutaminasa tisular, antiendomisio, antigliadina). El diagnóstico de confirmación se realiza mediante una biopsia de intestino delgado con técnicas de inmunofluorescencia. El tratamiento consiste en realizar una dieta exenta de gluten, es decir, evitar la ingestión de todos los cereales salvo el maíz, el arroz, el mijo y el sorgo. El llamado trigo sarraceno (o alforfón) y la quinoa no son cereales como tal, y no contienen gluten.

¿A qué legumbres se tiene alergia con mayor frecuencia?

Las leguminosas son plantas dicotiledóneas del orden Fabales cuya principal característica es su fruto o legumbre (semilla contenida en vaina). Las especies alergénicas más importantes incluyen la lenteja, el garbanzo, el guisante, el cacahuete (este último se suele incluir habitualmente en el grupo de los frutos secos), el altramuz, la judía verde y la soja. El mayor consumo de leguminosas en nuestro medio corresponde a garbanzos, judías y lentejas. Las legumbres, crudas o cocidas, parecen jugar un papel importante en el aumento de alergias alimentarias, debido a su alto contenido en proteínas, junto a cantidades variables de lípidos y vitaminas.

De todas las legumbres, las lentejas son las que más reacciones alérgicas producen en nuestro entorno. Los alérgicos a las lentejas suelen reaccionar también a otras legumbres, con mayor frecuencia a los garbanzos, los guisantes o a ambos.

La soja se consume cada vez más en los países occidentales debido a sus propiedades nutritivas, y se emplea para hacer leches especiales para lactantes con alergia a proteínas de la leche de vaca. Sin embargo, es poco frecuente que la soja produzca alergia mediada por inmunoglobulina E (IgE). Es un alimento especialmente sensible al calor, por lo que muchas personas toleran la soja a pesar de estar sensibilizadas (tal como ocurre también con el maíz). La alergia alimentaria a las proteínas de soja se presenta principalmente en niños de corta edad con dermatitis atópica, que a menudo superan su alergia a la soja tras 12-24 meses de dieta exenta de este alimento. En adultos, el polvo de soja puede provocar síntomas de alergia respiratoria debido a una sensibilización a las proteínas de la cáscara (Gly m 1 y Gly m 2), pero es poco frecuente la reacción por ingestión. Cabe tener en cuenta que existen proteínas alergénicas comunes en legumbres y frutos secos, de forma que ciertas personas con alergia al cacahuete pueden presentar reacciones graves al ingerir soja.

En España, las lentejas son las legumbres más implicadas en las reacciones alérgicas. Las personas alérgicas a esta legumbre suelen también reaccionar a otros tipos, especialmente a los garbanzos, los guisantes o a ambos. (Créditos, F. 113)

¿Todas las reacciones adversas a legumbres son alérgicas?

Las legumbres pueden provocar otras reacciones de tipo no alérgico.

El favismo es una enfermedad genética ligada al cromosoma X, provocada por la ingesta de habas en personas con déficit de la enzima 6-fosfato deshidrogenasa, que se encuentra en el interior de los hematíes (glóbulos rojos de la sangre). La falta de esta enzima ocasiona la rotura de los hematíes cuando se ingieren habas, lo que provoca una anemia hemolítica. Esta enfermedad tiene una incidencia en España de entre 0,1 % y 1 %, especialmente en la cuenca mediterránea. En el caso de personas con actividad enzimática normal, la ingesta de habas no produce ningún problema.

El latirismo es una enfermedad producida por la ingesta de almorta (Lathyrus sativus), en grandes cantidades y durante largo tiempo, sobre todo en dietas pobres en grasa y proteínas animales. La almorta es una leguminosa de aspecto similar al garbanzo, que contiene un aminoácido análogo al glutamato, capaz de provocar lesiones en las neuronas. Los síntomas provocados por esta enfermedad se manifiestan en el sistema nervioso en forma de rigidez muscular y parálisis de los miembros inferiores. El latirismo tuvo carácter epidémico en los primeros años de la postguerra española, y aún está presente en algunos países subdesarrollados, como en ciertas zonas de la India.

Por otra parte, las legumbres crudas contienen distintas sustancias tóxicas como los fitatos, con actividad anticancerígena, pero que interfieren con la absorción de nutrientes como hierro, calcio y zinc. Los fitatos quedan inactivados tras la cocción de las legumbres, puesto que se degradan por la temperatura elevada. Por este motivo solo se ingieren las legumbres previamente cocinadas.

¿Cuáles son los principales alérgenos de las legumbres?

Los principales alérgenos de las legumbres corresponden al grupo de proteínas de almacenamiento. Comprenden un grupo de proteínas que se generan durante la producción de las semillas y se acumulan en grandes cantidades durante su período de maduración. Existen varios tipos de proteínas: globulinas 11S o leguminas, globulinas 7S o vicilinas, y albúminas 2S o conglutinas. Son proteínas grandes y muy similares entre ellas, lo que explica los fenómenos de reactividad cruzada entre las distintas legumbres, ya que se encuentran en muchas especies. Al ser proteínas de almacenamiento, su presencia se limita a un grupo de alimentos reducidos como son los frutos secos, las semillas y las legumbres. No se encuentran en el polen, ni en el tallo ni en las hojas, por lo que no comparten alergenicidad con proteínas del polen.

La frecuencia de sensibilización a estas proteínas de almacenamiento suele estar en torno al 50 %, que es lo que define a una proteína como alérgeno principal. Se caracterizan por su resistencia al calor y a los procesos digestivos. De hecho, el calor puede incluso aumentar la alergenicidad de ciertas legumbres como el cacahuete o la lenteja.

Además de las proteínas de almacenamiento, las proteínas de transferencia de lípidos (LTP) son otro alérgeno mayoritario de las leguminosas como el cacahuete en los países del sur de Europa.

En la tabla 1 se exponen los principales alérgenos de las legumbres, cereales y frutos secos, su implicación en clínica y los procesos de reactividad cruzada.

Tabla 1. Alérgenos principales de legumbres, frutos secos y cereales

¿En qué consiste la reactividad cruzada en la alergia a las legumbres?

La presencia de alérgenos similares en diferentes pólenes, frutas, vegetales, frutos secos, cereales o leguminosas se conoce como reactividad cruzada. Este fenómeno es una causa muy frecuente de sensibilizaciones dispares entre múltiples alimentos y pólenes aparentemente no relacionados. Suele plantear un problema añadido al diagnóstico y tratamiento de la alergia a alimentos. En la actualidad, es posible detectar reactividades cruzadas entre alimentos gracias al diagnóstico molecular de laboratorio (diagnóstico por componentes), ampliamente desarrollado en la última década para el estudio de la alergia alimentaria.

La reactividad cruzada entre legumbres es muy alta, pero sus repercusiones clínicas varían en función de los hábitos dietéticos y la situación geográfica. En los países del área mediterránea, donde se consume gran variedad de legumbres, es frecuente que las personas con alergia a una legumbre tengan, a su vez, alergia a otras. Pero la sensibilización en las pruebas diagnósticas no implica necesariamente alergia. Por este motivo, en las personas que han presentado una reacción alérgica con un tipo de legumbre, suele ser necesario comprobar la tolerancia o la alergia a otras leguminosas habituales en su dieta.

¿Qué recomendaciones y precauciones deben seguir los pacientes alérgicos a las legumbres?

Al igual que en otros tipos de alergia alimentaria, el único tratamiento disponible en la actualidad es la eliminar de la dieta la o las legumbres responsables de la reacción alérgica. Además, es aconsejable evitar también exponerse a sus vapores de cocción.

Los pacientes alérgicos al cacahuete y la soja deben leer cuidadosamente las etiquetas de los productos manufacturados, ya que son las leguminosas que más habitualmente forman parte de aditivos de otros alimentos, como alérgenos ocultos.

Las legumbres se utilizan en la industria alimentaria como aditivos espesantes o estabilizantes de alimentos envasados (goma arábiga E-414, tragacanto E-413, goma guar E-412, algarrobo o goma garrofín E-410). También podemos encontrar legumbres en algún medicamento, fórmula magistral o producto sanitario como el bálsamo de Perú, y como complemento de pan y bollería en forma de harinas (harina de garbanzo, de soja, de algarroba, etc.).

Las reacciones alérgicas a las legumbres se tratan como cualquier reacción alérgica. Si el paciente ha sufrido una reacción grave por ingesta de legumbres o existe el riesgo de ingestión accidental, se aconseja informarse sobre el uso de dispositivos autoinyectables de adrenalina.

¿Existen posibilidades futuras de tratamiento de la alergia a las legumbres?

En los últimos años se han ensayado vacunas subcutáneas para tratar la alergia al cacahuete con concentraciones progresivamente crecientes del alérgeno. Este tratamiento siempre debe ser administrado en un centro hospitalario y por parte de personal experimentado. Algunos de los individuos alérgicos al cacahuete que recibieron este tipo de inmunoterapia, lograron aumentar la dosis umbral de tolerancia al cacahuete. Sin embargo, se produjeron numerosas reacciones adversas, algunas de ellas graves, por lo que en la actualidad no se emplea este tipo de tratamiento.

Más recientemente se han utilizado vacunas sublinguales con menos efectos adversos y mejores resultados que la inmunoterapia subcutánea. Ciertas vacunas sublinguales para tratar la alergia al cacahuete y a la avellana han conseguido aumentar significativamente la dosis de tolerancia y reducir el riesgo de reacciones alérgicas provocadas por la ingestión. El desarrollo de este tipo de vacunas ha sido posible en parte gracias al desarrollo de la biología molecular; con la generación de alérgenos recombinantes seguros y con escasas reacciones adversas.

En los últimos años se han empleado anticuerpos monoclonales anti-IgE (desarrollados para el tratamiento del asma bronquial alérgico y la urticaria crónica) para el manejo de distintas alergias alimentarias. Se administran en inyección subcutánea con intervalos mensuales y en un contexto hospitalario (aunque en la actualidad existe la posibilidad, tras comprobar tolerancia, de autoadministración domiciliaria). Actúan mediante el bloqueo del anticuerpo IgE. Puesto que las enfermedades alérgicas se solapan a menudo en un mismo paciente, se observó que pacientes tratados de su asma alérgica con anticuerpos anti-IgE mejoraban su alergia alimentaria, haciéndose capaces de tolerar cierta cantidad del alimento al que eran alérgicos. En la actualidad se ha observado que personas tratadas con estos anticuerpos han conseguido tolerancia completa al alimento en cuestión. Es un tratamiento empleado mayoritariamente en niños y adolescentes con reacciones alimentarias graves, con riesgo para la vida.

Las nuevas líneas de investigación incluyen los llamados alimentos hipoalergénicos, que son alimentos modificados de forma física o química e incluso genéticamente, para reducir su capacidad alergénica y disminuir el riesgo de producir reacciones alérgicas.

Por otro lado, se están llevando a cabo múltiples estudios con probióticos (lactobacilos y bifidobacterias). Los probióticos son componentes habituales de la microflora intestinal de las personas. Se desconoce su mecanismo de acción, pero se utilizan experimentalmente en estudios animales, como suplementos microbacterianos vivos con actividad antialérgica.

¿Qué son los frutos secos?

Los frutos secos son un grupo de alimentos vegetales pertenecientes a grupos botánicos sin relación entre sí. La mayor parte son frutos (almendra, avellana, nuez, pacana, pistacho, anacardo, castaña, nuez de Brasil y nuez de macadamia), algunos son semillas (pipa de girasol, pipa de calabaza y piñón) y uno de los más importantes, el cacahuete, es una legumbre, pero se suele incluir dentro del grupo de los frutos secos. Los frutos secos cuentan con un alto poder nutritivo y son muy importantes en la dieta. Se consumen directamente en forma desecada o formando parte de productos de bollería y pastelería, en helados, en salsas o aceites.

Los frutos secos que más alergia producen son los más consumidos. En nuestro entorno son la avellana, la nuez y la almendra. Suelen presentar reactividad cruzada entre ellos y se consideran un grupo concreto en referencia a la alergia alimentaria.

Los frutos secos que más alergia producen en España son la avellana, la nuez y la almendra. (Créditos, F. 114)

¿Cuál es la prevalencia de la alergia a los frutos secos?

La alergia a los frutos secos es la primera causa, junto con las frutas, de alergia alimentaria en los adultos. La avellana es el fruto seco que más reacciones alérgicas provoca, aunque siempre hay que tener en cuenta la edad del paciente y el área geográfica que genera distintos hábitos de consumo. En España, por ejemplo, son la nuez o la almendra los frutos secos relacionados con un mayor número de reacciones alérgicas.

En los niños, la sensibilización a un único fruto seco es más habitual, mientras que los adultos suelen presentar sensibilizaciones múltiples. La causa de este aumento de la sensibilización en los adultos se explica por una exposición progresiva a estos alimentos con la edad y por los fenómenos de reactividad cruzada entre los propios frutos secos y entre frutos secos y pólenes.

¿Se puede prevenir la alergia a los frutos secos?

En el pasado se propuso, como medida potencial para evitar la alergia futura en los niños, la eliminación por parte de la madre de los alimentos considerados como más alergénicos (leche, huevo, frutos secos) durante el tercer trimestre de gestación y durante la lactancia materna, así como el retraso en la introducción de alimentos de alto riesgo en la dieta del niño. Esta consideración ha sido siempre muy debatida entre los alergólogos, en cuanto a su papel en la prevención de la atopia y la alergia alimentaria. Los consensos internacionales actuales no recomiendan estas medidas, puesto que no ha demostrado efecto alguno sobre la prevención de las enfermedades alérgicas, mientras que sí puede llegar a suponer un déficit nutricional para la madre y el niño.

La historia personal o familiar de atopia es un factor de riesgo importante para hacerse alérgico al cacahuete, especialmente en aquellos casos de dermatitis atópica grave. Sin embargo, ciertos estudios recientes concluyen que, en estos niños atópicos de alto riesgo, la introducción precoz de cacahuete disminuiría el riesgo de desarrollar alergia al mismo. Falta por confirmar si estas conclusiones serán extensibles a otro tipo de pacientes y a otros frutos secos, así como cuál sería el período de tiempo en el que convendría introducirlos para reducir el riesgo de desarrollar alergia alimentaria.

La forma de consumir los frutos secos, especialmente al comienzo de la vida, podría influir en la probabilidad de presentar alergia. Así, en las zonas donde el cacahuete se consume frito la prevalencia de alergia es menor que en las regiones donde se suele consumir tostado.

¿Cuáles son los alérgenos implicados en la alergia a los frutos secos?

Los alérgenos de los frutos secos corresponden, por un lado, al grupo de proteínas de almacenamiento (proteínas que se generan durante la producción de las semillas y se acumulan en grandes cantidades durante su período de maduración); y, por otro lado, a una serie de proteínas de defensa vegetal: las proteínas transportadoras de lípidos (LTP), el grupo PR-10 y las profilinas.

Las proteínas de almacenamiento son resistentes al calor y se asocian a reacciones sistémicas graves, incluso en pacientes que inicialmente solo han presentado alergia oral. Son marcadores de reacciones graves en alergia a los frutos secos. La sensibilización a las proteínas de almacenamiento no se relaciona con la alergia a pólenes.

Las proteínas transportadoras de lípidos (LTP) suelen relacionarse con las reacciones alérgicas a frutas y verduras. Son especialmente importantes en el área mediterránea, y existe similitud entre las LTP de los pólenes y las de los alimentos vegetales. Se asocian habitualmente a reacciones sistémicas y graves. La LTP del cacahuete (Ara h 9) y avellana (Cor a 8) son las más prevalentes en nuestro entorno, probablemente por reactividad cruzada con la LTP del melocotón (Pru p 3).

Las proteínas PR-10 son proteínas homólogas al alérgeno mayor del polen de abedul (Bet v 1) y suelen ser responsables de reacciones leves orofaríngeas (síndrome de alergia oral).

Las profilinas son alérgenos lábiles al calor y raramente asociadas a síntomas clínicos, presentes en todos los pólenes y alimentos de origen vegetal. Las personas con sensibilidad a la profilina suelen tolerar los alimentos cocinados.

Por su parte, los CCD o determinantes carbohidratados son un marcador de reactividad cruzada y no provocan reacciones alérgicas. Están en el polen y en alimentos de origen vegetal, así como en venenos de insectos, y son responsables de pruebas alérgicas positivas sin significado clínico.

¿Qué síntomas producen las reacciones alérgicas a los frutos secos?

La clínica de alergia a los frutos secos puede variar desde síntomas orofaríngeos leves y aislados tipo picor/ardor en lengua y labios (síndrome de alergia oral) hasta reacciones de anafilaxia potencialmente mortales con hipotensión y broncoespasmo. Dentro de este amplio abanico pueden aparecer síntomas rinoconjuntivales (estornudos, mucosidad y lagrimeo), enrojecimiento cutáneo, síntomas digestivos (dolor abdominal, vómitos, diarrea), urticaria y/o angioedema. Los síntomas pueden desarrollarse minutos después de ingerir el fruto seco, o tardar algunas horas. La sensibilización frente a proteínas de almacenamiento y a las LTP suele indicar reacciones más graves.

Las reacciones de anafilaxia por frutos secos son más frecuentes en personas con diagnóstico de asma, con episodios previos de reacciones graves y en aquellos que han presentado reacciones previas con trazas.

Como en otras alergias alimentarias, en los adultos existe una serie de cofactores importantes en el desarrollo de reacciones sistémicas como son el ayuno, el ejercicio físico, la menstruación, o la toma concomitante de alcohol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

En los países anglosajones, el fruto seco más frecuentemente implicado en reacciones graves es el cacahuete, mientras que en el área mediterránea las reacciones que revisten mayor gravedad se presentan con el resto de frutos secos, donde las LTP son los alérgenos principales.

Los frutos secos no suelen provocar síntomas por inhalación, aunque se han descrito casos anecdóticos de reacciones alérgicas por inhalación de vapores de cocción de frutos secos y por contacto (compartir utensilios de cocina, por besos, etc.).

¿Qué precauciones deben tener en cuenta las personas con alergia a los frutos secos?

Al igual que para los cereales y las legumbres, evitar el alimento responsable y leer meticulosamente el etiquetado de los alimentos manufacturados consituyen la principal recomendación. Hay que tener en cuenta el uso generalizado de los frutos secos en salsas, helados, pastelería, bollería o en aceites, que pueden ser fuente de alérgenos ocultos causantes de reacciones accidentales. En cuanto a la exención de frutos secos en la dieta, las recomendaciones deben individualizarse. La mayor parte de las personas alérgicas a los frutos secos toleran cantidades mínimas (trazas); solo un reducido número de pacientes pueden presentar reacciones alérgicas con esas cantidades. Como siempre, en caso de reacciones graves o alto grado de sensibilización, es importante conocer el uso y el manejo de un autoinyector de adrenalina.

¿Puede conllevar problemas nutricionales la alergia a los frutos secos, cereales o legumbres?

Los adultos suelen presentar alergia a un grupo restringido de alimentos, cuya eliminación de la dieta no conlleva ningún déficit nutricional. En los niños, sobre todo aquellos con alergia alimentaria múltiple (leche, huevo, legumbres, frutos secos, pescados, etc.) la realización de una dieta correcta es especialmente difícil y se requiere una adecuada coordinación entre el pediatra y el alergólogo con el propio afectado y su familia, para asegurar un desarrollo pondoestatural normal; es muy recomendable, además, el consejo de un especialista en nutrición.

¿Qué es la inducción oral de tolerancia o desensibilización con alimentos?

En determinadas personas con alergias alimentarias graves y una alta probabilidad de ingestión accidental, a veces es necesario llevar a cabo una desensibilización oral con el alimento, también conocida como inducción de tolerancia oral (ITO). La mayor experiencia en inducción de tolerancia es con las proteínas de leche de vaca y huevo en niños, pero también se realiza con otros alimentos.

La ITO consiste en la administración oral al individuo alérgico de pequeñas cantidades progresivamente crecientes del alimento responsable, de manera pautada, hasta alcanzar la tolerancia para poder introducirlo en su dieta con normalidad. El objetivo es alcanzar la tolerancia completa del alimento; aunque si no se consigue, en ocasiones se logra una tolerancia parcial, lo cual disminuye el riesgo de presentar una reacción grave tras la ingestión inadvertida del alimento. En casos de alergia alimentaria muy grave, antes de la ITO puede ser necesario un tratamiento con anticuerpos anti-IgE para obtener mejores resultados en la desensibilización al alimento (v. capítulo 27).