La alergia a los alimentos. ¿Cómo convivir con ella?

¿Qué es la alergia a alimentos?

Los alimentos son sustancias ajenas a nuestro organismo que nos proporcionan, además de nutrientes, satisfacción y sensaciones gratificantes. La respuesta normal a la ingestión de los alimentos es la tolerancia. En las personas con cierta predisposición genética (atopia), el sistema inmunitario puede generar una alergia alimentaria, es decir, una respuesta alterada que desencadena la aparición de efectos nocivos con uno o varios alimentos.

Bajo el concepto de alergia alimentaria se engloban reacciones producidas por diferentes mecanismos inmunológicos. El más frecuente es el mediado por anticuerpos del tipo IgE, que producen reacciones inmediatas. También existen respuestas inmunológicas mediadas por células que producen manifestaciones tardías, tanto cutáneas (dermatitis atópica) como digestivas (p. ej., enfermedades digestivas eosinofílicas, enterocolitis, enfermedad celíaca, etc.). En ocasiones ambos tipos de respuestas inmunes están asociadas.

¿Es lo mismo alergia que intolerancia?

La alergia es una respuesta inmunológica alterada a los alimentos, que algunos individuos generan y que, al ingerirlos presentan efectos nocivos, reacciones adversas. Las intolerancias se parecen a las alergias alimentarias en la medida en que afectan solamente a un número reducido de personas y a que son debidas también a una respuesta particular al alimento, aunque no se producen por un mecanismo inmunológico. Normalmente son debidas a alteraciones en la digestión o en el metabolismo de los alimentos, generalmente por déficit enzimáticos, o a una susceptibilidad particular que algunas personas presentan frente a ciertos componentes normales de los alimentos (p. ej., histamina).

El ejemplo más notable de diferencia entre alergia e intolerancia se halla en la leche. Hay individuos que presentan alergia a la leche porque su sistema inmunitario ha generado anticuerpos IgE frente a determinadas proteínas de la leche. Los intolerantes a la leche carecen de la lactasa intestinal, la enzima que digiere la lactosa (un azúcar natural de la leche), de manera que al tomar leche, la lactosa presente no es adecuadamente metabolizada por el epitelio intestinal y llega al colon, donde es fermentada por la flora bacteriana y los gases producidos desencadenan las manifestaciones digestivas.

¿Cómo aparece una alergia a los alimentos?

La alergia a los alimentos es el resultado de un fallo en la tolerancia inmunológica, y resulta de la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales. La carga genética del individuo es un factor determinante, pero también son factores de riesgo la alteración de la barrera mucosa intestinal y de la barrera cutánea, la alteración o reducción de la exposición microbiana en la infancia, el retraso en la introducción de los alimentos alergénicos en la dieta o los niveles bajos de vitamina D.

Cuando falla la tolerancia, el sistema inmunitario produce una respuesta de anticuerpos IgE frente al alimento. Esta respuesta IgE (sensibilización) se genera en el intestino, en la piel o en el aparato respiratorio. Los anticuerpos IgE se fijan en la superficie de unas células, los mastocitos y basófilos. Los mastocitos se encuentran en la piel y en la mucosa respiratoria y digestiva, mientras que los basófilos circulan en la sangre. Cuando el individuo vuelve a ingerir el alimento, el alérgeno se une a la IgE de superficie de estos mastocitos y basófilos que se activan y liberan histamina y otras sustancias inflamatorias responsables de los síntomas que aparecen en las reacciones alérgicas.

En ocasiones la alergia a los alimentos puede aparecer como consecuencia de una alergia respiratoria a pólenes o ácaros, o de una alergia al látex. Estos sujetos se sensibilizan inicialmente a los inhalantes, por vía respiratoria, o al látex, por vía cutánea y/o respiratoria, y generan anticuerpos IgE que también se unen a alérgenos de los alimentos (reactividad cruzada), de manera que cuando el individuo ingiere ese alimento posteriormente presenta reacciones alérgicas. Se producen entonces asociaciones características (también llamadas síndromes de reactividad cruzada) de alergia a pólenes y alimentos de origen vegetal, de alergia a ácaros y mariscos, y de alergia al látex y frutas.

¿Es frecuente la alergia a los alimentos?

La población general percibe la alergia a los alimentos como un problema de salud importante, aunque solo alrededor de un tercio de las reacciones se confirman tras su estudio alergológico. De los estudios epidemiológicos en los que se confirma el diagnóstico, se estima que la alergia a los alimentos afecta del 1 al 3 % de la población general, y que es más frecuente en los niños menores de 3 años, en los que puede llegar a afectar hasta al 8 %.

En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia y gravedad de la alergia a los alimentos. En EE.UU. y Reino Unido se ha producido un aumento en la frecuencia de alergia al cacahuete y a los frutos secos, y de las visitas a urgencias por anafilaxias a alimentos. En España se han triplicado los diagnósticos de alergia a alimentos en poco más de dos décadas, y se ha observado un aumento de las anafilaxias por alimentos, especialmente en la población infantil.

¿Cuáles son los principales alimentos que producen alergia?

Los alimentos que con más frecuencia inducen reacciones alérgicas son la leche, el huevo, el cacahuete, los frutos secos, las frutas, el pescado, el marisco, la soja, el trigo y las legumbres. La importancia relativa de estos alimentos varía con la edad y el área geográfica, lo que viene determinado por las costumbres alimentarias, la aerobiología de la zona y las interacciones entre factores genéticos y medioambientales.

La leche de vaca y el huevo son los alimentos que producen alergia con mayor frecuencia en los niños menores de 3 años en todos los países occidentales. A ellos les sigue la alergia a cacahuete y a los frutos secos, que debutan habitualmente en edad escolar.

Las costumbres alimentarias pueden favorecer ciertos patrones de alergias a alimentos como, por ejemplo, la mayor frecuencia de alergia al cacahuete en EE.UU. y en el Reino Unido, al pescado en España, Japón o Islandia, al sésamo en Israel, o al alforfón en Japón con el que preparan sus tradicionales fideos.

La aerobiología también puede condicionar las alergias a alimentos observadas en una determinada área geográfica, por aparición de síndromes de reactividad cruzada. En zonas costeras con elevada presencia de ácaros, se observa con frecuencia la alergia a crustáceos, aunque ésta también puede estar favorecida por su mayor consumo. Los individuos alérgicos al polen (abedul, gramíneas, artemisa) presentan con frecuencia alergia a alimentos vegetales asociada, generalmente a frutas frescas y frutos secos. Si tenemos en cuenta que la alergia respiratoria puede llegar a afectar al 25 % de la población, y que alcanza su máxima incidencia en adolescentes y adultos jóvenes, es fácil entender que en estos grupos de edad las principales alergias a alimentos son las asociadas a las polinosis, con las frutas frescas y los frutos secos a la cabeza, siendo las más frecuentes, el melocotón, la manzana, la avellana y la nuez.

Algunos de los principales alimentos que producen alergia. (Créditos, F. 92)

¿La alergia a los alimentos es para toda la vida?

Las alergias a la leche, el huevo, la soja y los cereales, que aparecen en los lactantes, suelen desaparecer de forma espontánea. A los 5 años de edad cerca del 80 % de los niños alérgicos a la leche y más del 50 % de los alérgicos al huevo han superado su alergia. Sin embargo, la alergia al cacahuete y a los frutos secos remite solo en uno de cada cinco pacientes. El resto de alergias a alimentos son persistentes en la mayor parte de los pacientes, aunque no se puede precisar con qué frecuencia remiten debido a la escasez de estudios de seguimiento a largo plazo.

¿Cómo se manifiesta una alergia a los alimentos?

Las reacciones alérgicas aparecen en las 2 horas siguientes a la ingestión del alimento, generalmente en los primeros 30-60 minutos. Pueden afectar a uno o varios órganos, e incluyen la piel, el tracto digestivo, el respiratorio y el sistema cardiovascular. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las cutáneas, generalmente en forma de urticaria. Las reacciones localizadas en la mucosa oral y faríngea que se manifiestan con prurito local (o síndrome de alergia oral) son muy frecuentes, especialmente en adultos con alergia a alimentos vegetales asociada a alergia al polen. En tercer lugar en frecuencia aparece la clínica digestiva (vómitos, dolor abdominal, diarrea). También puede aparecer afectación respiratoria en forma de rinitis y broncoespasmo. Este último se observa generalmente en el contexto de anafilaxias en individuos asmáticos; puede ser muy grave, y suele ser la causa de muerte en las reacciones por alimentos de desenlace mortal.

La gravedad de una reacción depende de múltiples factores relacionados con el alérgeno alimentario (principalmente su estabilidad al procesado y digestión), de la respuesta inmunológica del paciente, de si presenta otras enfermedades de riesgo asociadas (p. ej., cardiovasculares, asma, infección aguda), y de su capacidad de compensación. Además, se han identificado una serie de cofactores de alergia alimentaria que, asociados a la ingestión del alimento responsable, son necesarios para la aparición de una reacción alérgica o para agravarla. Entre estos cofactores se encuentran el ejercicio físico, el ayuno prolongado, la menstruación o la toma previa o simultánea de alcohol o antiinflamatorios no esteroideos.

¿Pueden ser graves las reacciones alérgicas a los alimentos?

La anafilaxia es la forma más grave de presentación de una alergia a los alimentos y es una urgencia médica. Es una reacción alérgica generalizada con afectación multisistémica debida a la liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos. Aparece a los pocos minutos de la ingestión del alimento, incluso de trazas, y progresa muy rápidamente. Las personas alérgicas pueden desarrollar prurito generalizado, urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolores abdominales, vómitos, diarrea, arritmias cardíacas, hipotensión y shock.

La anafilaxia es, afortunadamente, poco frecuente: tiene una incidencia (por cualquier causa) de 7 a 112 casos/100.000 habitantes-año y una baja mortalidad en nuestro entorno (menos de 0,05 casos/100.000 habitantes-año). En los últimos 15 años ha aumentado la frecuencia de anafilaxias, pero no la mortalidad. Aproximadamente 1/3 de las anafilaxias son producidas por alimentos, aunque en niños, adolescentes y adultos jóvenes la frecuencia es mayor. Los alimentos implicados con mayor frecuencia son el cacahuete, otros frutos secos, los mariscos, las semillas, las frutas frescas, el apio, el huevo y la leche.

Los principales factores de riesgo en las anafilaxias muy graves o de riesgo vital son la presencia de asma previo, la ingestión inadvertida (alérgenos ocultos), la incapacidad para reconocer los síntomas de la reacción o la negación de los síntomas (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes), y el retraso en la administración de un tratamiento adecuado (adrenalina). El perfil más característico de la víctima de una anafilaxia mortal o de riesgo vital es el de un adolescente o adulto joven asmático que ingiere cacahuetes o frutos secos de forma accidental fuera del hogar.

También pueden aparecer anafilaxias por alimentos sin ser ingeridos, solo por exposición por vía cutánea, mucosa —un beso puede ser suficiente— o respiratoria.

¿Cuándo acudir al especialista en alergia y para qué?

Todas las personas que hayan presentado reacciones adversas con la ingestión de alimentos deben consultar a su médico de familia o a su pediatra, y si estos consideran que las manifestaciones clínicas sugieren una posible reacción alérgica debieran remitir al paciente a un especialista en alergia para su estudio.

A través del estudio alergológico se pretende establecer si la reacción que refiere el paciente es producida por una respuesta inmunológica mediada por IgE al alimento (o alimentos). Además de identificar el alimento (o alimentos) responsable, también se establece el riesgo de que otros alimentos con reactividad cruzada puedan producir reacciones. Como ejemplo: en una persona que ha tenido una reacción tras ingerir lentejas y en quien se confirma la alergia a esta legumbre, es necesario saber si presenta IgE a otras legumbres (p. ej., garbanzos, guisantes, alubias, soja, cacahuetes) y el potencial riesgo de reacciones cruzadas para poder recomendar una correcta dieta de evitación. Es esencial establecer un diagnóstico correcto, puesto que la dieta de evitación es el pilar fundamental del tratamiento para evitar futuras reacciones.

Además de recomendar una dieta de evitación adecuada, el especialista en alergia le prescribirá una medicación de rescate para tratar una eventual reacción accidental, que puede incluir un autoinyector de adrenalina si ha presentado episodios de anafilaxia o está en riesgo de sufrirlos (v. utilización del autoinyector de adrenalina), y le enseñará a reconocer los primeros síntomas de una reacción de modo que pueda administrarse precozmente el tratamiento de rescate.

En los siguientes capítulos el lector encontrará información sobre el diagnóstico y dietas de evitación de las diferentes alergias a alimentos.

¿Durante cuánto tiempo hay que realizar una dieta de evitación?

Con la evaluación alergológica inicial y en las sucesivas, el paciente es informado de las probabilidades de persistencia o resolución de su alergia alimentaria. En las alergias transitorias, como sucede a menudo con las alergias a la leche y el huevo que debutan en el primer año de vida, la dieta de evitación y llevar consigo el tratamiento de rescate deben seguirse durante meses o años, hasta la remisión espontánea de la alergia. En las alergias persistentes, y mientras no exista un tratamiento curativo, ambas recomendaciónes deben considerarse “para siempre”.

En ciertas personas (niños con alergias persistentes a leche, huevo y/o cacahuete, fundamentalmente) puede estar indicada la inmunoterapia con el alimento. Se considera un tratamiento largo, no exento de riesgos, que modula la respuesta inmunológica, aumenta la cantidad de alimento tolerada y protege frente a reacciones accidentales. En algunos casos de alergias graves persistentes se ha utilizado un anticuerpo anti-IgE con resultados prometedores. En los siguientes capítulos de alergia a alimentos se puede recabar más información sobre la inmunoterapia con alimentos y el uso de anti-IgE.

¿Es fácil llevar a cabo una dieta de evitación?

Evitar exponerse accidentalmente a los alérgenos parece una recomendación sencilla, pero nada más lejos de la realidad. Es un reto al que los consumidores alérgicos y sus familias se enfrentan a diario. Una correcta dieta de evitación supone una vigilancia continua para evitar alérgenos presentes u “ocultos” en alimentos procesados. Deben verificar el etiquetado de todos los alimentos y la composición de las comidas que realizan fuera del hogar, para saber si son seguros.

La información sobre alérgenos presente en el etiquetado de los alimentos está regulada en numerosos países. La legislación vigente en la Unión Europea exige que se listen los 14 alérgenos que se recogen en la figura 1, cuando se utilizan como ingredientes en cualquier alimento (envasado o no) y en la restauración. Estos 14 alérgenos de declaración obligatoria cubren la mayor parte, pero no todos los posibles alérgenos alimentarios.

Figura 1. Alérgenos alimentarios de declaración obligatoria en la Unión Europea. Directivas 2003/89/CE, 2006/1423/CE y 1169/2011CE (Créditos, F. 93)

Además de la presencia declarada de un alérgeno alimentario, los consumidores alérgicos a alimentos se encuentran con el etiquetado precautorio de alérgenos (EPA). El EPA es utilizado por la industria para comunicar la posible presencia involuntaria de un alérgeno en un alimento. El EPA no está regulado, es voluntario, no se cuantifica la cantidad de alérgeno, y utiliza términos como “puede contener X”, “contiene trazas de X“, “fabricado en una planta en la que se procesa X”, etc., que no se deben interpretar como diferentes niveles de alérgeno ni de riesgo. El EPA se ha extendido progresivamente, lo que reduce las opciones para los consumidores alérgicos, y puede generar confusión, frustración y desconfianza, ya que es a menudo interpretado como un etiquetado defensivo.

A pesar de la regulación sobre el etiquetado de alérgenos y de seguir una dieta de evitación correcta, del 30 al 50 % de los individuos alérgicos a alimentos presentan reacciones accidentales. Esto da una idea de la magnitud de esta enfermedad en términos de seguridad alimentaria.

¿Es fácil identificar una reacción alérgica grave y saber cuándo administrarse la adrenalina?

Esta es una de las cuestiones que más dudas, preocupación y ansiedad generan en las personas alérgicas, y en los padres de niños alérgicos, ya que son ellos los que deben identificar los síntomas en sus hijos. A pesar de haber recibido una formación por parte de su especialista en alergia, e incluso después de haber sufrido una anafilaxia previamente, es difícil saber si los primeros síntomas que aparecen son el inicio de una reacción grave, así como de su velocidad de progresión; de manera que muchas personas dudan sobre si deben o no administrarse el tratamiento de rescate, y cuándo hacerlo. Esto es especialmente frecuente con la adrenalina intramuscular. A menudo pacientes con anafilaxias claras no se administran la adrenalina prescrita a pesar de llevarla consigo, pero sí toman un antihistamínico o corticoide por vía oral y solicitan ayuda médica urgente.

¿Cuál es el impacto psicosocial de la alergia a alimentos?

La dieta de evitación supone una vigilancia continua pero, aun así, pueden aparecer reacciones alérgicas accidentales que son impredecibles en cuanto a su aparición, gravedad y desenlace, con lo que el alérgico a los alimentos o sus padres sienten una falta de control de su entorno, que genera incertidumbre, ansiedad y estrés. Esto afecta negativamente la calidad de vida y las relaciones sociales del paciente alérgico, de sus padres y de todo su entorno familiar.

El alérgico a alimentos tarda más en hacer la compra y tiene menos opciones donde elegir. La vida social implica a menudo el consumo de alimentos, por lo que los alérgicos reducen o dejan de participar en muchos acontecimientos sociales: comidas en casas de familiares o amigos y en restaurantes, y celebraciones de todo tipo. Muchos padres de niños alérgicos a alimentos evitan enviarlos al comedor escolar, y para ello modifican o reducen sus jornadas laborales. También evitan a menudo que acudan a fiestas de cumpleaños, campamentos de verano o ciertas actividades extraescolares. Además, a la incertidumbre y ansiedad asociadas a la posible exposición al alimento al que su hijo es alérgico, se une la de si la persona cuidadora será capaz de manejar adecuadamente la eventual reacción.

Dado que las experiencias tempranas son fundamentales en la salud mental, se ha observado en niños y adolescentes con alergias alimentarias un mayor riesgo de presentar problemas de ansiedad, depresión y dificultades para relacionarse. En numerosas ocasiones, suelen notar un trato diferenciado tanto en el ambiente familiar como en el escolar, sienten a menudo aislamiento social y, con frecuencia, han experimentado acoso escolar por parte de otros alumnos (figura 2).

Figura 2. Impacto psicosocial de la alergia a alimentos (Créditos, F. 94)

Para mejorar tanto los aspectos de seguridad alimentaria como la calidad de vida de los individuos alérgicos a alimentos, es necesario proporcionar una educación adecuada en alergia alimentaria a toda la sociedad, y no solo a los pacientes y a sus familiares más cercanos.