Escuchar podcast del videorresumen
- Las reacciones alérgicas perioperatorias aparecen con una incidencia de 1 por cada 10.000 actos anestésicos. Aunque en su mayor parte son leves, las reacciones graves tienen una importante morbimortalidad, por lo que constituyen un problema de primera línea para anestesiólogos y alergólogos.
- Los relajantes musculares, los antibióticos y los antiinflamatorios son las causas más frecuentes de estas reacciones. El látex, que fue en años anteriores uno de los principales desencadenantes de estos cuadros, sobre todo en niños, en la actualidad presenta una menor incidencia como consecuencia de las medidas preventivas que se han instaurado y que consisten en el uso cada vez más extendido de materiales libres de látex y guantes de látex sin polvo.
- La relación entre el alergólogo y el anestesiólogo es esencial para el correcto diagnóstico y enfoque posterior de los pacientes con reacciones perioperatorias, ya que de este último va a depender, en la mayoría de los casos, la completa información sobre la reacción que ha sufrido el enfermo y con él se va a decidir la actitud terapéutica a seguir.
- Antes de un acto quirúrgico, solo deben ser estudiados en un Servicio de Alergología aquellos pacientes con sospecha de alergia al látex y aquellos que han sufrido reacciones durante una anestesia general previa o con alguno de los fármacos o sustancias que pueden ser usados durante el acto quirúrgico.
¿A qué se le llama reacción alérgica perioperatoria?
Las reacciones alérgicas perioperatorias incluyen todas aquellas reacciones alérgicas que ocurren mientras el paciente se encuentra en el quirófano o en el área de reanimación. Las causas de estos cuadros no solo incluyen los anestésicos generales sino cualquier otro fármaco que se haya podido utilizar como antibióticos, antiinflamatorios, anestésicos locales o sustancias como látex, antisépticos, contrastes yodados, colorantes, etc. Así por ejemplo, en la zona de reanimación, que es donde se producen hasta el 28 % de estas reacciones, los responsables suelen ser los analgésicos.
El 90 % de las reacciones alérgicas que ocurren durante el acto anestésico aparecen pocos minutos (10-15 minutos) después del inicio de la administración de la anestesia, en la fase que se llama de inducción y están principalmente relacionadas con fármacos administrados por vía intravenosa. Sin embargo, cuando los síntomas se producen más tardíamente (30-60 minutos) son debidos principalmente a agentes administrados por otras vías, como la cutánea, la mucosa o la uretral, ya que se absorben mucho más lentamente y es el caso de lo que suele ocurrir con el látex de los guantes o sondas, los antisépticos como la clorhexidina o los colorantes.
Un hecho muy importante a tener en cuenta en estas reacciones es que, hasta los años setenta se consideraba que la mayoría no estaban producidas por un mecanismo inmunológico y por tanto no eran verdaderas reacciones alérgicas. En cambio actualmente se ha comprobado que hasta el 70 % de ellas son auténticos cuadros alérgicos mediados por IgE, y que cuando estas reacciones son producidas por este mecanismo inmunológico, son más graves y duraderas, responden peor al tratamiento, y se acompañan con mayor frecuencia de síntomas cardiovasculares (78 %), respiratorios (40 %) o de parada cardíaca. Además alguno de estos síntomas puede aparecer de forma aislada y ser la única manifestación clínica de la reacción, ya que solo en el 60-70 % de los casos se acompañan de síntomas cutáneos. Las reacciones no inmunológicas son generalmente leves o moderadas, presentan en el 90 % manifestaciones cutáneas y solo el 10-20 % cursan con afectación importante de otros órganos.
¿Son frecuentes las reacciones alérgicas a la anestesia? ¿Son muy graves?
La incidencia de reacciones perioperatorias durante la anestesia varía, según los distintos países, entre el 1/5.000 y 1/20.000 actos anestésicos, sin embargo, su frecuencia está subestimada y su verdadera incidencia podría ser cercana al 1/2.000. A pesar de que alrededor del 48 % son reacciones leves que sólo afectan la piel, las reacciones graves se asocian con una alta mortalidad (3-9 %) y el 2 % de los pacientes que sobreviven lo hacen con importantes daños cerebrales. La mayor morbi-mortalidad de los cuadros de anafilaxia asociados al acto anestésico (1,4-6 %), en comparación con las anafilaxias ocurridas en otras circunstancias (0,7-2 %), se atribuye, al menos parcialmente, a la dificultad para detectar el inicio de las reacciones de forma precoz, a la utilización de fármacos intravenosos, al stress asociado a la cirugía, a que el paciente tenga una enfermedad cardíaca o pulmonar, así como al tratamiento que puedan estar realizando estos enfermos para control de la tensión arterial o problemas cardiológicos. Por ello es muy importante que el anestesiólogo identifique, en la consulta preanestésica, a cualquier enfermo que pudiera ser susceptible de tener una reacción alérgica durante la anestesia y le envíe a un Servicio de Alergología para ser estudiado.
¿Qué fármacos se utilizan durante la anestesia y cuáles son los que producen reacciones con más frecuencia?
La anestesia se utiliza para proteger al paciente del acto quirúrgico. La combinación de fármacos que se emplean, busca crear un estado que incluya perdida de conciencia/amnesia (hipnóticos: tiopental, propofol, etomidato, ketamina y gases halogenados), analgesia (analgésicos opiáceos: fentanilo, remifentanilo, alfentanilo, meperidina y rara vez morfina) e inmovilidad (relajantes musculares: atracurio, cisatracurio, rocuronio y succinilcolina) (tabla 1).
| Anestésicos generales |
|---|
|
| Anestésicos opiáceos |
|---|
|
Fentanilo, Remifentanilo, Alfentanilo Morfina Meperidina |
| Relajantes musculares |
|---|
|
| Anticolinérgicos |
|---|
|
Atropina |
| Revertidores |
|---|
|
Neostigmina Sugammadex |
| Otros |
|---|
|
Tabla 1. Medicamentos utilizados en la anestesia
La anestesia consta de tres fases:
1. Inducción: donde se administran hipnóticos, opiáceos y relajantes musculares.
2. Mantenimiento: se usan opiáceos, gases halogenados, hipnóticos y relajantes musculares.
3. Recuperación: se utilizan fármacos que revierten los efectos de los relajantes musculares como el sugammadex y neostigmina.
Los fármacos más frecuentemente implicados en estas reacciones varían según los distintos países y grupos de población. En Francia, Noruega e Inglaterra la causa más frecuente de las reacciones la constituyen los relajantes musculares (50-70 %), al parecer debido al uso frecuente en estas naciones de folcodina, un jarabe para la tos, que favorecería el hacerse alérgico a estos medicamentos. En cambio, en EE. UU. y España los antibióticos son los responsables del 50 % de estos cuadros y dentro de ellos, los del grupo de la penicilina son los más habituales. El látex es el segundo agente en importancia en la mayoría de los países (14-20 %) y la primera causa en la población infantil, aunque su incidencia ha disminuido en la actualidad debido al uso cada vez más extendido de materiales sin látex y guantes de látex sin polvo. El tercer grupo a tener en cuenta son los antiinflamatorios, que producen aproximadamente el 15 % de estas reacciones, siendo el más frecuentemente implicado el metamizol. Si bien el resto de sustancias tiene una incidencia muy baja, en la actualidad se está observando un aumento importante de reacciones por clorhexidina, sobre todo en Escandinavia e Inglaterra (9 %), y colorantes (azul de metileno, patente azul) utilizados en pacientes con cáncer para detectar el ganglio centinela. Sin embargo, los anestésicos locales producen muy rara vez reacciones alérgicas inmediatas y no se ha descrito ningún caso con los gases halogenados.
¿Cómo se puede saber si se ha producido una reacción durante la anestesia?
Es muy poco probable que el paciente pueda darse cuenta de que ha tenido una reacción durante la anestesia general, porque lo más habitual es que la reacción aparezca mientras está dormido. Por ello es muy importante que, si esto sucede, el anestesiólogo le exponga claramente lo que ha pasado y le emita un informe, lo más detallado posible, que incluya los fármacos administrados, los síntomas que ha tenido, la gravedad del proceso y el tratamiento que ha necesitado para controlar la reacción.
En ocasiones estas reacciones son difíciles de diagnosticar porque al enfermo se le han administrado múltiples sustancias en un corto espacio de tiempo, algunos de los síntomas típicos de las reacciones alérgicas se pueden confundir con síntomas propios de la cirugía o de la anestesia, el enfermo está dormido y no puede quejarse de picor, ni dificultad para respirar o malestar y, además, está tapado por paños estériles que impiden ver de forma precoz los síntomas cutáneos. Sin embargo, no se preocupe porque, salvo reacciones cutáneas muy leves que pueden ceder espontáneamente, el anestesiólogo tiene múltiples aparatos que le permiten percibir cualquier signo de alarma que le indique que el enfermo está sufriendo una reacción como una disminución en la oxigenación de la sangre, un aumento de la dificultad para que entre el aire en los pulmones, una elevación o caída de la tensión arterial o la aparición de trastornos del ritmo cardíaco. Si esto ocurre el anestesiólogo tratará la reacción y realizará un análisis para determinar los niveles en sangre de ciertas sustancias, que serán de gran utilidad para el alergólogo a la hora de interpretar si la reacción que ha sufrido usted es de tipo alérgico.
¿Cómo puede saber una persona si debe ser estudiada en un Servicio de Alergología antes de someterse a un procedimiento que requiere anestesia general?
Si usted no ha tenido reacciones con anestésicos ni otros fármacos no debe realizarse pruebas de alergia. Los estudios alergológicos solo son útiles para saber si una reacción, que ocurrió en el pasado, fue una reacción alérgica o no. Las pruebas no tienen la capacidad de predecir si, en el futuro, usted se hará alérgico a algún medicamento. Otra cosa importante es que la alergia a medicamentos no tiene carácter hereditario. Por tanto, los estudios alergológicos sólo deben realizarse a personas que han sufrido previamente reacciones durante una anestesia o con algún medicamento o sustancia que se sepa que puede ser utilizado durante el acto quirúrgico como antibióticos, antisépticos, analgésicos, contrastes yodados, colorantes, etc.
Tampoco es de esperar que los pacientes con alergia respiratoria (rinitis o asma) o alimentaria tengan más reacciones adversas con la anestesia, salvo aquellos enfermos con alergia al látex. Por ello deben hacerse pruebas solo en aquellos pacientes en los que se sospeche una alergia al látex, bien porque hayan sufrido reacciones con objetos que lo contengan, bien porque tengan síntomas con frutas con reactividad cruzada con el látex como kiwi, plátano, castaña y frutas tropicales (Síndrome látex-frutas), bien por ser profesionales con síntomas en relación con su uso o bien en aquellos pacientes que lleven sondajes con frecuencia o hayan sido sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas como es el caso de los enfermos con meningocele o espina bífida.
¿En qué consiste el estudio que va a realizar el alergólogo?
El estudio de las reacciones que ocurren en el quirófano tiene unas peculiaridades que no ocurren con otros medicamentos por las características de los fármacos anestésicos. El alergólogo le va a realizar pruebas cutáneas y un análisis de sangre para ver si es posible identificar el fármaco o la sustancia responsable de la reacción (figura 1). Si fuera necesario para descartar la alergia a un fármaco o a una sustancia o si se debe buscar un medicamento alternativo, se le realizaran pruebas de provocación controlada en la que se le administraran los medicamentos sujetos del estudio. La mayoría de estas pruebas se realizarán en el Hospital de Día de Alergología, pero en el caso de los anestésicos generales solo pueden ser administrados en un quirófano bajo la supervisión del anestesiólogo debido a sus efectos farmacológicos. Por ello se precisa una importante coordinación entre los servicios de Alergología y Anestesiología. Sin embargo, esto que podría suponer una importante desventaja, le confiere una gran seguridad al procedimiento, pues se van a realizar las pruebas con el enfermo monitorizado, en muchas ocasiones intubado y con un anestesiólogo pendiente del paciente, por lo que en el caso de que se produzca una reacción importante, se va a poder intervenir de una forma mucho más eficaz. Estas pruebas conllevan además del riesgo del estudio alergológico, el riesgo inherente a la anestesia, por lo que si el enfermo tiene una cirugía pendiente, ya programada, se pueden coordinar los Servicios de Anestesiología, Alergología y Cirugía para que, en el mismo día, tras realizar el estudio alergológico, como el enfermo está ya anestesiado, se pueda realizar la intervención quirúrgica.
Figura 1. Pruebas cutáneas con relajantes musculares. Intradermorreacción positiva con rocuronio y negativa con atracurio y succinilcolina. (Créditos, F. 150)
Tras acabar el estudio, el alergólogo le entregará un informe que incluirá, si se ha podido identificar, el nombre del medicamento o la sustancia que le ha provocado la reacción, los fármacos o sustancias que se deben evitar, y las alternativas que se pueden emplear de forma segura en la siguiente intervención (figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del estudio alergológico de las reacciones perioperatorias
¿Qué precauciones debe tomar un paciente asmático antes de someterse a una intervención quirúrgica?
Es muy importante que el paciente informe al anestesiólogo si padece asma, la gravedad de la misma, el tratamiento que realiza y si su enfermedad está controlada. El anestesiólogo pedirá pruebas objetivas de la función pulmonar que le permitan valorar el estado de su enfermedad como una espirometría. Incluso, si fuera necesario, solicitará la evaluación de un alergólogo o un neumólogo para mejorar el control del asma antes de la intervención. El paciente no debe suspender nunca su tratamiento con inhaladores antes de la operación e incluso puede que el anestesiólogo le añada algún tratamiento extra previo a la anestesia o incluso utilice anestésicos específicos para impedir la aparición de síntomas respiratorios que pudieran producirse al manipular la vía aérea.
¿Tras una reacción perioperatoria se puede recibir anestesia de forma segura?
El estudio de las reacciones alérgicas durante la anestesia plantea un desafío importante, ya que no solo es necesario identificar la causa responsable sino que además se deben recomendar las normas futuras a seguir y los medicamentos que pueden administrarse, para que los posteriores actos anestésicos se realicen de forma segura o con el menor riesgo posible. Para ello es necesario realizar un buen estudio alergológico y lo más completo posible.
Si el estudio es positivo y se identifica el medicamento o la sustancia que le causó la reacción alérgica, bastará con no usar el fármaco responsable y también evitar aquellos que, por ser del mismo grupo farmacológico, podrían producir la misma reacción.
Si se han estudiado todos los medicamentos implicados en la reacción y el resultado es negativo, o si la reacción no es sugerente de ser alérgica, se podrá realizar una anestesia normal en el futuro.
Si el estudio es negativo, pero no se han llegado a estudiar completamente todos los fármacos involucrados y la reacción si es sugerente de ser alérgica, se deben evitar estos fármacos y los que puedan ser del mismo grupo farmacológico.
Si fuese necesario realizar una intervención urgente y no se ha podido realizar un estudio alergológico, esté tranquilo porque el quirófano es el sitio más seguro para tener cualquier tipo de reacción y los anestesiólogos estarán preparados para solucionar cualquier acontecimiento que pudiera ocurrir. Además, existen protocolos especiales para estos casos que incluyen utilizar un quirófano libre de látex, premedicar al enfermo con corticoides y antihistamínicos, evitar los fármacos más sospechosos, reducir lo máximo posible el número de medicamentos empleados, utilizar gases halogenados o anestesia local o regional y sólo emplear relajantes musculares en el caso de que no hubiera otra alternativa (tabla 2).
| Pacientes con estudio alergológico |
|---|
| A. Estudio positivo |
|
| B. Estudio negativo |
1) Historia no sugerente de alergia
|
2) Historia sugerente de alergia
|
| Paciente sin estudio alergológico |
| A. Historia no sugerente de alergia |
|
| B. Sospecha o historia conocida de alergia |
1) Cirugía programada
|
2) Cirugía urgente
|
Tabla 2. Alternativas para realizar una anestesia segura en pacientes que han sufrido una reacción perioperatoria
¿Qué tipo de reacciones alérgicas producen los anestésicos locales? ¿Son frecuentes?
Los anestésicos locales se utilizan para evitar el dolor bloqueando localmente la conducción nerviosa. Se dividen en dos grandes grupos químicos: los del grupo éster (procaína, benzocaína, tetracaína) y los del grupo amida (lidocaína, mepivacaina, bupivacaina) que tienen un efecto terapéutico mucho más duradero y son los más utilizados en el dentista y en la anestesia epidural y raquídea. La mayoría de las reacciones producidas por estos fármacos cursan con palpitaciones, sudoración, mareo, opresión torácica, malestar general, etc. Son debidas al miedo o al dolor o al hecho de que los anestésicos locales se suelen administrar acompañados de vasoconstrictores como la adrenalina para disminuir el sangrado y aumentar la concentración del anestésico a nivel local o a efectos tóxicos por administrar el anestésico en un vaso sanguíneo. Estos cuadros suelen ceder en pocos minutos de forma espontánea. Las verdaderas reacciones de alergia inmediata (las que ocurren durante la intervención) son muy raras teniendo en cuenta el amplio uso de estos fármacos. La mayoría de procesos alérgicos originadas por los anestésicos locales son reacciones tardías como la dermatitis de contacto y son producidas por los del grupo éster a través de colirios, pomadas, gotas óticas o en las personas que los manipulan profesionalmente. No existe reactividad cruzada entre los anestésicos del grupo éster y los del grupo amida, por lo que si una persona es alérgica a un grupo podría utilizar el otro sin problemas.
Los anestésicos locales no tienen nada que ver con los anestésicos generales. Pertenecen a grupos químicos muy diferentes y tienen mecanismos de acción distintos. Por lo que los pacientes con alergia demostrada por anestésicos locales no precisan ningún estudio, ni tienen mayor riesgo si son sometidos a anestesia general.
¿Se puede curar la alergia a la anestesia?
Como cualquier otra alergia a fármacos una vez que se ha confirmado que un paciente es alérgico a un medicamento o una sustancia, este estado es para toda la vida. Aunque a veces, con el paso de los años, el organismo se puede olvidar de que es alérgico, pero al dar de nuevo el medicamento se vuelve a estimular al sistema inmunitario, se recupera la memoria inmunológica y, si se readministra el fármaco, reaparecerá la reacción.
Cualquiera de los fármacos que se utilizan en la anestesia, si se confirma la alergia, puede ser sustituido por otros salvo los relajantes musculares. En este caso, es frecuente que, siendo alérgico a uno de ellos, pueda reaccionar también con otros relajantes musculares (reactividad cruzada). Sin embargo, la alergia a todos los relajantes musculares es muy rara y lo más probable es que usted pueda utilizar alguno.