¿Qué es la alergia a los medicamentos?

¿Qué es la alergia a los medicamentos?

Es una reacción anómala del organismo frente a un fármaco, consistente en una respuesta inmunológica inesperada, impredecible e independiente de los efectos farmacológicos propios del medicamento en cuestión. La mayor parte de las reacciones adversas a los medicamentos no son inmunológicas, es decir, no son alérgicas.

Cuando una persona toma una cantidad de medicamento inadecuada para su talla, su peso, su edad o la química específica de su organismo, pueden ocurrir reacciones adversas que llamamos predecibles; la mayoría de ellas dependen de la dosis, y en muchos casos son inevitables. Algunas de estas reacciones pueden ser graves (como los vómitos y la pérdida de cabello producidos por la quimioterapia contra el cáncer); potencialmente graves (como un descenso brusco del azúcar en sangre por insulina o la osteoporosis desencadenada por corticoides); o pueden ser más benignas (como la somnolencia debida a antihistamínicos). Además, algunos fármacos afectan a la actividad de otros que puedan ser suministrados de forma simultánea, produciendo lo que se denominan interacciones medicamentosas.

Hay otro tipo de reacciones adversas impredecibles a fármacos, que no están relacionadas ni con la dosis ni con dicho tipo de interacciones entre varios medicamentos. Dentro de este grupo están las reacciones de hipersensibilidad, o reacciones alérgicas a medicamentos propiamente dichas.

¿Son frecuentes este tipo de reacciones?

La frecuencia de las reacciones alérgicas a medicamentos es difícil de determinar, dada la escasez de estudios epidemiológicos sobre su incidencia real. Se calcula que constituyen el 6-10 % de todas las reacciones adversas a medicamentos y el 1,5-4 % de todos los casos que se atienden en Urgencias. Aproximadamente el 5 % de los adultos puede ser alérgico a uno o más medicamentos. El número de personas alérgicas a uno o varios medicamentos puede oscilar entre 7-13 % de la población, dependiendo de estudios de prevalencia. Pero se calcula que un 15-25 % de la población general puede tener algún tipo de reacción con la medicación que está utilizando, con sospecha de que pueda tratarse una reacción alérgica. La confirmación de que se trata de una verdadera alergia puede elevarse a la mitad de los casos.

De cualquier manera, la alergia a medicamentos es el tercer motivo de consulta en los Servicios de Alergología, por detrás del asma y de la rinitis, constituyendo aproximadamente el 15 % de todas las consultas de alergia.

¿Está aumentando la alergia a los medicamentos?

Aunque se desconoce la verdadera prevalencia, en tres estudios similares llevados a cabo en España en los años 1992, 2005 y 2015 se aprecia un aumento progresivo del número de consultas por alergia a medicamentos en los Servicios de Alergología del 12 al 15 %. Esta tendencia al alza podría atribuirse en principio al aumento en el consumo de fármacos por la población general, aunque, por otro lado, está en línea con el aumento de las enfermedades alérgicas en general, observado igualmente en los casos de asma bronquial, rinitis o dermatitis atópica.

¿Hay muchos tipos de reacciones alérgicas a los medicamentos?

Las reacciones alérgicas a medicamentos se dividen básicamente en dos grupos de acuerdo a la rapidez de presentación: las de tipo inmediato, que se presentan dentro de la primera hora de la toma del medicamento, y las de tipo tardío, que se presentan transcurrida una hora, al menos, de la toma del medicamento (aunque a menudo pueden tardar semanas en desarrollarse).

Las reacciones de tipo inmediato se desencadenan por la producción del anticuerpo o inmunoglobulina E, mientras que las de tipo tardío se desencadenan por distintos mecanismos inmunológicos y pueden dar lugar a varios tipos de reacción: enfermedad del suero (mediada por inmunocomplejos), aplasias medulares (mediadas por inmunoglobulinas G), dermatitis de contacto (desencadenadas por linfocitos T), o distintos tipos de reacciones dérmicas (o toxicodermias) muy graves, como el llamado síndrome de hipersensibilidad sistémica por fármacos con eosinofilia (DRESS, por sus siglas en inglés), el eritema exudativo multiforme (EEM o síndrome de Stevens-Johnson) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET).

¿Cuál es el tipo de reacción alérgica a los medicamentos más frecuente?

El tipo de reacción que se diagnostica con más frecuencia es la de tipo inmediato. Se trata de una reacción grave, que puede ocurrir cuando el sistema inmunitario de una persona alérgica produce el anticuerpo denominado inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a un medicamento.

Los medicamentos son lo que se denomina haptenos o antígenos incompletos; es decir, son moléculas muy pequeñas que por sí mismas no son capaces de estimular al sistema inmunitario, sino que precisan unirse a proteínas del organismo, llamadas transportadoras, para transformarse en un antígeno completo, que es el que genera la producción de IgE dirigida específicamente contra el fármaco en cuestión. Una vez se ha desencadenado el mecanismo para la elaboración de esta IgE específica por las células plasmáticas (v. capítulo 4), esta es liberada al torrente circulatorio y se fija en la superficie de los basófilos y los mastocitos, que son las células que ejecutan las reacciones alérgicas a nivel de la sangre y de los tejidos, respectivamente (figura 1).

Figura 1. Fases de la reacción alérgica (Créditos, F. 130)

Cuando el organismo vuelve a entrar por segunda vez en contacto con dicho fármaco, este reacciona con la IgE producida, que está fijada en la superficie de los basófilos o los mastocitos, provocando la liberación explosiva de histamina y otras sustancias químicas (o mediadores) almacenadas en gránulos en el interior de dichas células. Las sustancias liberadas son las que desencadenan los síntomas propios de una reacción alérgica. Dependiendo del lugar en el que se esté produciendo la reacción, los síntomas pueden variar desde la aparición de ronchas aisladas con intenso picor, o una erupción generalizada con habones e hinchazón, hasta episodios de broncoespamo o incluso anafilaxia, o choque alérgico generalizado, que puede llegar a ser mortal.

¿Cuál es el tipo de reacción alérgica más grave?

La reacción alérgica más grave es la anafilaxia, o choque alérgico generalizado. Los síntomas de anafilaxia incluyen: una sensación de intenso calor, enrojecimiento, picor intensísimo (en ocasiones, con preferencia por cuero cabelludo, palmas de manos, plantas de pies, pliegues inguinales), aparición de ronchas o habones, inflamación de garganta, asma o respiración sibilante, sensación de mareo debido a una bajada de las cifras de tensión arterial, ritmo cardíaco irregular, náuseas o vómitos, calambres abdominales, pérdida de conciencia, etc. Habitualmente, la sintomatología aparece de forma repentina y progresa con rapidez. La anafilaxia puede ser mortal si no se toman medidas oportunas.

Dentro de las reacciones de tipo tardío, las toxicodermias muy graves, como el síndrome de hipersensibilidad sistémica por fármacos con eosinofilia (DRESS), el eritema exudativo multiforme (EEM o síndrome de Stevens-Johnson), o la necrólisis epidérmica tóxica (NET) pueden dar lugar a importantes secuelas e incluso provocar situaciones que pongan en riesgo la vida, con un desenlace fatal. Estas reacciones se desarrollan en la piel, con aparición de lesiones muy graves, y suelen afectar también a otros órganos, como el hígado o el riñón. Los mecanismos inmunológicos de hipersensibilidad por los que se producen estas reacciones son híbridos, y siguen sin una aclaración convincente.

¿La alergia a medicamentos siempre afecta a la piel?

Las reacciones alérgicas a medicamentos pueden afectar o no a la piel. No obstante, la piel es el órgano del cuerpo en el que se puede objetivar más fácilmente el comienzo de una reacción adversa medicamentosa, y en muchas de estas, la piel es el órgano que se afecta con mayor frecuencia. Las reacciones cutáneas son muy variadas, tanto en su morfología como en su gravedad. La más habitual es la presencia de habones (urticaria) asociada en general a hinchazones subcutáneas localizadas (angioedema). En la tabla 1 se recogen los tipos de manifestaciones cutáneas a las que pueden dar lugar las reacciones de alergia a los medicamentos.

Tabla 1. Manifestaciones cutáneas de las reacciones alérgicas a fármacos

Cuando el cuadro clínico alérgico afecta a dos o más órganos, hablamos de reacciones sistémicas, y en estas se incluyen la anafilaxia, la fiebre de origen medicamentoso, la enfermedad del suero, las vasculitis y las enfermedades autoinmunitarias, entre otras. Otras reacciones alérgicas medicamentosas afectan a uno o varios órganos o sistemas aislados, como a las células de la sangre (eosinofilia, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica...), al hígado (hepatitis y colestasis causantes de ictericia o tinte amarillo de la piel), al aparato respiratorio (broncoespasmo, infiltrados pulmonares, fibrosis pulmonar), al riñón (nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis, necrosis tubular), o al corazón (miocarditis, isquemia miocárdica). A menudo se producen afectaciones mixtas.

¿A qué edad son más frecuentes?

Las reacciones alérgicas a medicamentos ocurren a cualquier edad. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en otras patologías alérgicas (como la rinitis, el asma o la alergia a los alimentos), en las que el primer diagnóstico se produce en la infancia y adolescencia, la alergia a medicamentos suele presentarse, por término medio, en torno a los 40 años; ya que, como es normal, los individuos mayores de 40 años necesitan ingerir más fármacos que los jóvenes, y la posibilidad de sensibilización aumenta con los contactos repetidos.

¿Son más frecuentes en hombres o en mujeres?

Los porcentajes de alergia a los medicamentos son muy similares en ambos sexos pero, aunque no haya estudios que lo hayan demostrado, en las casuísticas más amplias predomina la población femenina sobre la masculina. En algunos fármacos se aprecia una notable diferencia, como en el caso de los relajantes musculares, en los que la proporción hombre/mujer puede llegar a ser de 1/9 en algunos estudios realizados, sin que quede claro el motivo de esa diferencia.

¿Qué medicamentos producen reacciones de alergia con más frecuencia?

Los antibióticos betalactámicos (penicilina y derivados como la amoxicilina y las cefalosporinas) son la causa principal de reacciones alérgicas a medicamentos, hasta un 50 % de los diagnósticos, seguido por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ácido acetil salicílico, pirazolonas, ibuprofeno, diclofenaco, etc.) responsables del 39 % de dichas reacciones. Otros antibióticos como las sulfamidas (figura 2), quinolonas, tetraciclinas o macrólidos; los medicamentos antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina, lamotrigina) y ciertos fármacos utilizados en anestesia general (bloqueadores o relajantes neuromusculares) son también comunes. Ocasionalmente, las vacunas y las proteínas producidas mediante biotecnología pueden inducir reacciones alérgicas. El látex en los guantes de goma y los dispositivos médicos también puede causar reacciones de alergia, que pueden confundirse con reacciones a fármacos.

Figura 2. Exantema fijo por sulfamidas (Créditos, F. 131)

¿Por qué algunos medicamentos provocan más alergia que otros?

No existe un motivo claro. En numerosas ocasiones se relaciona con la frecuencia de utilización en la población general. En el caso de los antibióticos betalactámicos, la alergia podría estar propiciada por su propia estructura química y por las modificaciones que necesita hacer el organismo en dicha estructura para que el medicamento actúe.

¿Es complicado el diagnóstico de una reacción de alergia a los medicamentos?

El problema principal en el diagnóstico de alergia a los medicamentos es la falta de técnicas diagnósticas que ayuden a confirmar las sospechas clínicas. El diagnóstico se basa primordialmente en una anamnesis o historia clínica detallada de la reacción y los medicamentos implicados. Para confirmar las sospechas de la historia, de acuerdo a la evaluación del especialista, se procede a realizar estudios in vitro (de laboratorio) y/o estudios in vivo (sobre el propio paciente).

Los estudios de laboratorio incluyen la determinación de IgE específica en suero (válida actualmente para antibióticos betalactámicos, látex, anestésicos generales, miorrelajantes y algunas hormonas), el test de activación de basófilos (TAB) y el test de transformación linfoblástica. En su conjunto, los exámenes de laboratorio aportan pocos datos de confirmación, por lo que habitualmente hay que pasar a los estudios in vivo, es decir, sobre el propio paciente.

Los estudios in vivo entrañan un riesgo de reacción en la persona alérgica, por lo que siempre deben estar en manos de personas expertas. Incluyen la realización de las pruebas cutáneas de punción e intracutánea, habitualmente con lectura inmediata del resultado a los quince minutos, y de las pruebas epicutáneas o de parche, con lecturas tardías. En determinados casos, puede ser necesario realizar pruebas de exposición controlada al fármaco, en el supuesto de que el resto de pruebas previas haya sido negativo y sea necesaria una confirmación (varios medicamentos implicados en la reacción alérgica, etc.). En general, en función del tipo y gravedad de la reacción, se indica una pauta u otra de pruebas, y se valora, además, el estado del paciente, la necesidad de administrar el medicamento y las alternativas válidas, entre otros datos clínicos de interés.

¿En qué consisten las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas que se realizan con mayor frecuencia son las de punción (o intraepidérmicas) y las intradérmicas, habitualmente utilizadas en las reacciones de tipo inmediato, que son las más frecuentes. Consisten en la introducción en la piel de pequeñas cantidades de medicamento bien por vía intraepidérmica (colocación de una gota y punción con una lanceta a través de la misma, o prick) (figura 3); o intradérmica (introducción en la piel con una aguja de una pequeña cantidad del medicamento a estudiar). Estas pruebas se deben hacer a unas concentraciones que hayan demostrado que no son irritativas, para no inducir falsos positivos. Existe el riesgo de reproducir la reacción que presentó el paciente con la toma del fármaco, por lo que son precisas una estricta valoración por el alergólogo y su realización por personal experimentado.

Figura 3. Punción intraepidérmica o prick (+) a amoxicilina (Créditos, F. 132)

En algunas reacciones alérgicas tardías a los medicamentos (eccemas de contacto, fotodermatitis, ciertas toxicodermias) pueden ser útiles las pruebas epicutáneas o de parche, con lecturas tardías, desde las 24 horas hasta el quinto día o más allá.

¿En qué consisten las pruebas de exposición controlada?

En el caso de que las pruebas cutáneas resulten negativas, y de acuerdo a la gravedad de la reacción previa y/o de la importancia del medicamento para el paciente, se pueden realizar pruebas de exposición, o administración controlada del medicamento con placebo. Consisten en la administración por vía oral de cantidades progresivamente crecientes a intervalos regulares, habitualmente en tres o cuatro pasos, hasta alcanzar lo que se denomina dosis terapéutica; la administración se realiza en cápsulas que son todas iguales, de forma que el paciente desconoce el fármaco o la cantidad que está tomando, pudiendo incluirse en algunos pasos la administración de placebo (cápsulas sin medicación). Es lo que se denomina una prueba a simple ciego, debido a que el paciente desconoce si está tomando o no medicación, para evitar de esa manera el posible efecto de sugestión (figura 4).

Figura 4. Material para pruebas de exposición a simple ciego (Créditos, F. 133)

En caso de duda, ¿puede uno volver a tomar un medicamento para confirmar su buena tolerancia?

Nunca. Cuando se haya presentado algún tipo de reacción con la toma de un medicamento y se sospeche que pueda corresponder a una reacción alérgica, nunca debe volver a tomarse el medicamento para confirmar la reacción. Las reacciones alérgicas son imprevisibles, y si se sospecha que se ha presentado una reacción de alergia, nunca debe volverse a tomar el medicamento puesto que si, efectivamente, se trata de una alergia, la reacción puede ser mucho más intensa y más rápida, y poner en peligro la vida del paciente. En caso de duda, se debe poner en contacto con su médico, quien valorará remitir el caso para valoración del alergólogo.

¿Cómo se trata una alergia a los medicamentos?

En el momento de la reacción, es muy importante detectar los signos y su asociación con la toma del medicamento, para indicar la inmediata suspensión de su toma. En ese momento, se instauran las medidas de rescate que van a depender del tipo y la gravedad de la reacción.

• En las reacciones de tipo inmediato, el tratamiento incluye adrenalina, corticoides y antihistamínicos, así como el tratamiento farmacológico de los síntomas de los órganos más afectados: broncodilatadores, cardiotónicos, etc.
• En las reacciones tardías, el tratamiento se basa fundamentalmente en la utilización de corticoides por vía general, o por vía tópica si se trata de dermatitis de contacto. En las reacciones ampollosas y otras toxicodermias graves con desprendimiento cutáneo, se incluyen una serie de cuidados similares a los de los grandes quemados.

Una vez resuelta la reacción desencadenada, el paso siguiente tras realizar el diagnóstico incluye la obvia evitación del medicamento causal, así como de la familia de fármacos relacionados químicamente con el responsable (reactividad cruzada), de forma que se prevengan reacciones posteriores, indicándose en tales casos cuáles serían los fármacos alternativos.

¿Qué es la desensibilización?

En aquellos casos en los que no exista un tratamiento alternativo válido, y evitar el medicamento al que el paciente es alérgico puede poder en peligro su vida, está indicada la desensibilización al fármaco responsable. Es una posibilidad que cada vez se tiene más en cuenta en los servicios de Alergología: reacciones alérgicas a fármacos para el cáncer para los que no existen otros medicamentos válidos que controlen el crecimiento de un tumor; fármacos antituberculosos en los que es necesaria la combinación de tres fármacos simultáneos para que el tratamiento de la tuberculosis sea eficaz; necesidad de antiagregantes plaquetarios en pacientes cardiópatas con intolerancia a antiinflamatorios; necesidad de penicilinas en determinados tipo de infecciones sin otros antibióticos válidos, etc.

La desensibilización es el procedimiento por el cual a un paciente alérgico a un fármaco se le administran dosis crecientes de dicho fármaco, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica al mismo. Consiste, básicamente, en administrar el fármaco en cantidades inicialmente muy bajas y progresivamente crecientes, hasta alcanzar la dosis terapéutica, en un tiempo que oscila entre unas horas y varios días. La desensibilización no tiene validez indefinida, sino que suele ser reversible: en general se considera que pierde su efectividad al suspender la administración del fármaco por un período superior a las 48 horas. Es un procedimiento de riesgo, que requiere un estricto control de personal con experiencia.

¿Es posible prevenir las reacciones a los medicamentos?

No es posible prevenir la aparición de una reacción alérgica a un medicamento. Únicamente, en el caso de que una persona haya sido diagnosticada de alergia a un medicamento, debe avisar a su médico para evitar dicho medicamento y los medicamentos de la misma familia. De todas formas, es importante la toma de medicación únicamente en aquellos casos en los que está realmente indicada y seguir unas indicaciones básicas:

• Seguir al pie de la letra las instrucciones descritas en el prospecto de los medicamentos.
• Cuando existen dudas sobre cómo se debe tomar el medicamento, deberá consultarse al médico que recetó el fármaco.
• Si se está experimentando un efecto secundario importante, hay que llamar al médico que recetó el fármaco. Si los síntomas son graves, hay que solicitar inmediatamente ayuda médica de urgencia.
• Ante la sospecha de que la reacción presentada se corresponda con una reacción alérgica, debe realizarse una adecuada valoración por parte de un alergólogo especialista.

¿Se pueden determinar los costes asociados a estos episodios de alergia a medicamentos?

Estas reacciones son responsables de una morbilidad, mortalidad y unos costes económicos importantes, a menudo subestimados. Sirva como ejemplo el caso de alergia a antibióticos betalactámicos (penicilinas y derivados), que obliga a utilizar otras alternativas que en ocasiones son menos eficaces, pueden resultar más tóxicas y tienen un mayor coste económico.

¿Qué estrategias pueden seguirse para minimizar el impacto clínico de la hipersensibilidad a los medicamentos?

La sospecha de alergia a fármacos solo se confirma en la mitad de los casos, y eso significa que una de cada dos personas que refiere ser alérgica a fármacos evita aquellos medicamentos que podría tomar sin ningún riesgo. Por este motivo es importante, ante la sospecha de alergia a medicamentos, realizar un estudio alergológico para confirmar la alergia, y en tal caso, evitar el fármaco responsable y aquéllos fármacos con estructura química similar, o descartarla de forma definitiva con objeto de evitar limitaciones inútiles a la hora de hacer frente a una enfermedad.