Recomendaciones y soluciones para el paciente alérgico a medicamentos

¿Qué se debe hacer cuando un medicamento produce una reacción adversa?

Es importante recordar el mayor número de datos posible sobre la reacción y consultar el caso con el médico de Atención Primaria. No es raro que cuando se toman fármacos aparezcan molestias que con frecuencia no son fáciles de interpretar. El médico valorará si se trata de un efecto secundario del fármaco o una posible reacción alérgica y en ese caso, derivará al paciente al especialista para su estudio.

Debe registrarse el nombre del medicamento, la dosis que causó la reacción, el motivo por el que se tomaba el fármaco, el tiempo que trascurrió desde que se tomó hasta que comenzaron los síntomas y lo más detalladamente posible, cuáles fueron esos síntomas (tabla 1). Todos estos datos permitirán aclarar si es necesario o no realizar un estudio alergológico y diseñarlo de forma segura y fiable.

Tabla 1. Cuestionario para realizar al paciente que ha tenido una reacción adversa a un fármaco

Es recomendable no demorar la realización del estudio, pues hay pruebas que con el tiempo pierden sensibilidad (p. ej., las pruebas cutáneas en el estudio de alergia a las penicilinas, los contrastes radiológicos, etc.). Como ya se comentó en capítulos previos, la sospecha de alergia a fármacos solo se confirma entorno a la mitad de los casos bien seleccionados para estudio, y eso significa que muchas personas que refieren ser alérgicas a fármacos se están privando de medicamentos que podrían tomar sin ningún riesgo.

Ante la sospecha de alergia a medicamentos, es importante realizar un estudio alergológico que permita confirmar la alergia y, en tal caso, evitar el fármaco implicado y aquellos otros con estructura química similar que podrían reproducir la reacción (reactividad cruzada); o bien descartarla de forma definitiva y eludir así limitaciones innecesarias a la hora de hacer frente a una enfermedad.

Cuando se ha tenido una reacción con un medicamento, ¿no es suficiente con no volver a tomarlo?

Cabe tener en cuenta que un mismo fármaco puede venderse con distintos nombres comerciales, y que a menudo los medicamentos contienen varios principios activos y excipientes, de modo que cualquiera de ellos podría estar implicado en la reacción.

Lo importante es saber cuál fue la sustancia causante de la reacción y, de esta manera, evitar reacciones posteriores, que se presentarían con la toma de otro medicamento que la incluya, o con medicamentos de estructura similar que sería igualmente reconocida, reproduciendo nuevamente la reacción. Esto es lo que en términos médicos se define como reactividad cruzada, es decir, reacciones con moléculas distintas pero que comparten una parte de la estructura, que es la que el paciente reconoce como extraña y frente a la que se desarrolla la respuesta alérgica.

Lo importante es evitar el alérgeno, no el fármaco.

¿Se puede tener una reacción alérgica con un medicamento que se ha tomado múltiples veces?

Sí. Se puede desarrollar una respuesta alérgica en cualquier momento de la vida. De hecho, para tener una reacción alérgica, se debe haber tenido contacto previo con la sustancia causante de la reacción, aunque en ocasiones uno no sea consciente de ello. Un individuo puede haberse sensibilizado a través de otras sustancias, como pueden ser los cosméticos en el caso de las reacciones con relajantes musculares usados en anestesia, al compartir iones amonio cuaternarios.

¿Son peligrosos los estudios de alergia a medicamentos?

Como se ha comentado en capítulos previos, no se dispone de una técnica diagnóstica única que confirme o descarte las sospechas clínicas en las reacciones alérgicas a medicamentos; el diagnóstico incluye pruebas in vitro o de laboratorio, y técnicas in vivo o sobre el propio afectado (distintos tipos de pruebas cutáneas y pruebas de exposición controlada en casos determinados).

Las pruebas in vivo y, sobre todo, las pruebas de exposición controlada no están exentas del riesgo de reproducir la reacción alérgica, por lo que solo deben llevarse a cabo en un Servicio de Alergología, a cargo de personal experimentado. Antes de someterse a estas pruebas el paciente debe estar perfectamente informado de cuál va a ser el estudio que se le va a realizar. Esta información la debe dar el alergólogo, que además de explicar el procedimiento, entregará un consentimiento informado por escrito.

El alergólogo tiende a diseñar un estudio que ayude a reducir los riesgos de reacción en las pruebas de exposición, sin incrementar en exceso los fármacos que se le acabarán prohibiendo. Buscará siempre el equilibrio de la balanza riesgo/beneficio. Se puede plantear la provocación con el fármaco implicado en la reacción o con otros fármacos alternativos, en función de si la sospecha de reacción alérgica real es alta o baja y del tipo de reacción presentada. No obstante, siempre debe tenerse en cuenta que lo verdaderamente peligroso es no saber a qué se es alérgico.

Para confirmar la sospecha clínica en las reacciones alérgicas a medicamentos existen distintos tipos de pruebas cutáneas y pruebas de exposición controlada. (Créditos, F. 152)

¿Por qué no se intenta detectar a las personas alérgicas a medicamentos antes de que sufran la reacción mediante estudios predictivos en la población general?

No existen estudios predictivos de alergia a medicamentos.

Los estudios se realizan en base a las reacciones adversas medicamentosas sufridas, con los fármacos implicados. No es posible obtener datos fiables hasta no haber sufrido una reacción.

Sin embargo, una vez detectada la sustancia que ha causado una reacción previa, es posible impedir reacciones futuras, que aparecerían si se toma otro medicamento que la contenga o que lleve alguna sustancia con reactividad cruzada. De modo que se pueden evitar reacciones futuras, pero no la primera reacción.

¿Ser alérgico a un medicamento aumenta el riesgo de reacciones con otros medicamentos?

De forma global, no. Únicamente ha de tomarse en consideración el tema de la reactividad cruzada explicada previamente, es decir, se corre riesgo de reacción con fármacos estructuralmente relacionados, pero no con el resto. De hecho, es excepcional ser alérgico a varios grupos farmacológicos distintos. Así pues, cuando un individuo es alérgico a un antibiótico de la familia de las penicilinas, no hay mayor riesgo en tomar antibióticos de otras familias, como las quinolonas o los macrólidos, u otros fármacos como los anestésicos, los analgésicos, etc. Es más, en la actualidad se están haciendo estudios más selectivos que prescinden de prohibir familias enteras en aquellos casos en los que no sea necesario, y se procura que los fármacos contraindicados sean los menos posibles, a la vez que se garantiza siempre la seguridad; pues, a veces, las prohibiciones amplias pueden generar problemas terapéuticos más importantes que las que implica el estudio alergológico selectivo.

Merece una consideración especial la intolerancia a AINE (antinflamatorios no esteroideos), en la que existe un mecanismo de base, que es la alteración de su metabolismo, que hace que todos los que actúan predominantemente sobre una enzima concreta, la COX1 (ciclooxigenasa 1), provoquen síntomas, siendo de grupos farmacológicos distintos (p. ej., ibuprofeno —arilpropiónicos—, diclofenaco —arilacéticos—, etc.).

¿Qué son los estudios de alergia selectivos?

Son estudios en los que se intenta acotar al máximo cuál es el fármaco inductor de la reacción adversa, y de esta forma recomendar la evitación únicamente de los medicamentos que ofrecen riesgo de reproducirla. Llevarlos a cabo implica aumentar el número de pruebas de exposición oral, pero garantiza que no se indiquen evitaciones innecesarias. Así, por ejemplo, ante una reacción alérgica con cualquiera de los fármacos del grupo de las penicilinas (betalactámicos), hace pocos años se prohibían todos los antibióticos de la misma familia. En la actualidad, dependiendo de cuál haya sido el fármaco inductor (una amoxicilina, una cefalosporina, etc.), se diseña un estudio que en la mayoría de los casos permite liberar una parte de esta gran familia y en algunos casos prohibir solo una pequeña parte, con los importantes beneficios terapéuticos que ello conlleva. Son igualmente interesantes estos estudios en los AINE (antiinflamatorios no esteroideos), fármacos de frecuente uso en nuestra vida cotidiana y cuya prohibición extensa conllevaría un mal control de dolencias frecuentes y cotidianas. En general, los estudios de alergia selectivos resultan de interés en cualquier grupo farmacológico. Como siempre, solo deben llevarse a cabo en un Servicio de Alergología y a cargo de personal especializado una vez haya recogido todos los datos de las reacciones presentadas, tal como se ha comentado al inicio de este capítulo.

¿Hay que identificarse como alérgico cuando se ha tenido una reacción?

Sí. Si se ha realizado un estudio en un Servicio de Alergia, conviene aportar el informe y que conste en la historia clínica para evitar problemas de prescripción. Si, por el contrario, el paciente ha sufrido una reacción pero todavía no se ha estudiado, se informará de la reacción aunque sin identificarse como alérgico para evitar que se asuma un diagnóstico no comprobado. Se debe advertir de los síntomas presentados y señalar el fármaco implicado, para que sea tenido en cuenta antes de una nueva prescripción.

Si se confirma que se es alérgico a un medicamento, ¿no puede volver a tomarse nunca más?

Si el estudio confirma que un paciente es alérgico a un fármaco, este debe evitarse a partir de ese momento en cualquiera de sus presentaciones. Pero si el fármaco resultara imprescindible para el tratamiento de una enfermedad, existe la posibilidad de que se reciba mediante lo que se denomina desensibilización. La desensibilización es el procedimiento por el cual a un paciente alérgico a un fármaco se le administran dosis crecientes del mismo, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica. Consiste, básicamente, en administrar el fármaco en cantidades inicialmente muy bajas y progresivamente crecientes, hasta alcanzar la dosis terapéutica, en un tiempo que oscila entre unas horas (desensibilización rápida) y varios días. La desensibilización no tiene validez indefinida. Se considera que la tolerancia del fármaco se pierde si se suspende por un período superior a las 48 horas. Es un procedimiento de riesgo, que requiere un estricto control por personal con experiencia. Este procedimiento es muy interesante y cada vez se realiza con más asiduidad en los hospitales españoles, como alternativa para los casos en que la sustitución del fármaco no es posible o implica una reducción importante de las expectativas de curación de la enfermedad tratada (p. ej., quimioterapia oncológica). Es importante una buena coordinación entre los diferentes servicios que permita implementar la desensibilización como un procedimiento habitual.

No obstante, no es posible llevarlo a cabo en todos los casos y estaría contraindicado en casos de toxicodermias graves de mecanismo incierto (como el eritema exudativo multiforme o la necrólisis epidérmica tóxica), en las que no se puede “engañar” al sistema inmunitario sin un riesgo muy alto de reproducir la reacción.

¿Se puede realizar una desensibilización con cualquier fármaco?

En principio sí, es posible realizar la desensibilización con cualquier fármaco. Los requisitos fundamentales para iniciarla son considerar el fármaco como imprescindible para el proceso que se está tratando y que su sustitución limite las posibilidades terapéuticas. Se deben conocer los datos de la reacción adversa que produjo que permita evitar los casos en los que existe contraindicación.

Los fármacos con los que se emplea este procedimiento más a menudo, en la actualidad, son:

• Antibióticos: penicilinas en enfermos alérgicos con infección muy grave sensible (p. ej., meningitis); sulfamidas en enfermos con SIDA; tuberculostáticos en enfermos con tuberculosis, etc.
• Aspirina® en pacientes con enfermedades cardíacas o neurológicas, en las que es necesaria como antiagregante plaquetario.
• Quimioterápicos (taxanos, doxorrubicina, sales de platino y otros) en enfermos con cáncer y que han sufrido una reacción alérgica.
• Anticuerpos monoclonales de uso tanto en quimioterapia como en enfermedades hematológicas y autoinmunes.
• Antirretrovirales en enfermos con SIDA.
• Alergia a la vacuna del tétanos.

En algunos casos muy complejos, con el objetivo de lograr la tolerancia al fármaco, se puede utilizar como adyuvante el omalizumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de la inmunoglobulina E, y que ha demostrado una cierta utilidad en los protocolos de desensibilización más complicados.