El eccema

¿Qué es el eccema?

Es un cuadro clínico en el que se produce una inflamación de la piel caracterizada habitualmente por la presentación de eritema, edema y vesículas en una zona localizada del cuerpo o en ocasiones con lesiones más extendidas. La piel parece hervir, significado etimológico de la palabra eccema, que procede del griego y cuyo significado es “ebullición”. Posteriormente, las vesículas se pueden romper y dejar fluir un contenido pegajoso que llegará a formar costras al secarse. Esta evolución suele durar varios días y es conocida como la forma aguda del eccema.

En la forma subaguda las lesiones tienen una mayor duración temporal. La piel se presenta enrojecida y brillante, lustrosa (como barnizada), y se inicia una tendencia a la descamación, con pérdida de las diferentes capas de la piel.

En la forma crónica en las zonas afectadas se aumenta la descamación (placas secas de piel), con liquenificación (piel engrosada y seca), fisuración (grietas) de la piel, excoriación y alteraciones de la pigmentación cutánea (zonas de la piel más claras u oscuras de lo habitual).

Se suele acompañar de prurito que puede ser más o menos intenso, aunque en ocasiones aparecen sensaciones de calor y escozor, sobre todo en la fase aguda.

Los eccemas considerados de origen alérgicos son la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto. Otros eccemas no alérgicos son el eccema numular, la dermatitis seborreica y el eccema microbiano, que en ocasiones plantean dudas de diagnóstico con las dermatitis alérgicas.

¿Qué es la dermatitis de contacto?

Es una reacción inflamatoria producida por agentes externos que contactan con la piel, habitualmente por contacto directo, aunque también se puede desencadenar por contactos indirectos. Suele clasificarse en dermatitis de contacto alérgica y dermatitis irritativa, aunque en ocasiones pueden coincidir ambos mecanismos.

Ya en papiros del Antiguo Egipto se han encontrado referencias de esta enfermedad, así como en textos del imperio Chino. Posteriormente se han descrito en la historia casos en relación con el uso de remedios naturales a base de plantas medicinales. La dermatitis de contacto ocupacional, asociada a diferentes sustancias y herramientas utilizadas para ello, es un subtipo importante de esta patología. Así, en el siglo XVI Paracelso describió una dermatitis en los trabajadores del metal.

Este tipo de dermatitis afecta principalmente a las manos, a una o a ambas. Es más frecuente que afecte a la mano dominante (la que solemos utilizar para coger cosas y escribir), aunque en algunas ocasiones afecta a la otra mano, como por ejemplo en la dermatitis relacionada con la acción de picar ajos, en la que afectan a los tres primeros dedos (que sostienen el ajo) de la mano que no se utiliza habitualmente.

La mano puede afectarse de forma generalizada o en zonas concretas como el dorso, la palma, la muñeca, los dedos o en las zonas interdigitales.

Otras zonas del cuerpo que se suelen ver afectadas son la cara (dermatitis asociada a cosméticos, monturas de gafas) (figura 1), el cuello (perfumes), el cuero cabelludo (tintes del cabello), el ombligo (hebillas de cinturones y botones de pantalones metálicos) o los pies (calzado).

Figura 1. Dermatitis alérgica de contacto por montura de gafas (Créditos, F. 73)

El aumento de la permeabilidad de la piel es el factor predisponente más importante para el desarrollo de esta patología; se debe a la alteración de la capa córnea y funciona como una barrera para evitar la penetración de las sustancias externas. La barrera cutánea se ve afectada por: sustancias irritantes (desinfectantes, ácidos, álcalis), exceso de humedad (lavados muy frecuentes), sudoración excesiva, heridas que alteran la barrera cutánea, y otras dermatitis, lo que facilita la entrada de sustancias sensibilizantes capaces de producir alergia en el paciente.

¿Con qué frecuencia y a quién afecta la dermatitis de contacto?

La dermatitis alérgica de contacto aparece según diferentes estudios en un 16-28 % de los adultos y en un 13-23 % de los niños en la población general. En los trabajadores se estima que es una de las causas más frecuentes de afectación, con una incidencia estimada entre 11-86 casos por cada 100.000 trabajadores y por año.

A diferencia de otras enfermedades alérgicas, la dermatitis alérgica de contacto afecta con más frecuencia a pacientes de edad más avanzada (61,4 % en pacientes de más de 40 años según el estudio Alergológica 2015 realizado en España).

La dermatitis de contacto afecta más a las mujeres cuando se asocia a una mayor exposición desde la infancia a sustancias u objetos de uso externo (bisutería, —que incluye pendientes—, cosméticos y perfumes), así como a sustancias utilizadas por motivos culturales y profesionales (peluquería, enfermería, personal de limpieza). En los casos cuyo origen es ocupacional se observa una mayor frecuencia de hombres afectados, siendo algunas profesiones, como la construcción (por contacto con cementos) o la industria metalúrgica, de mayor riesgo.

La afectación de la dermatitis alérgica de contacto es menor durante la infancia debido a que la piel es menos reactiva y su exposición a los agentes externos es menor. A partir de los 10 años, se produce un incremento de casos debido al uso de ropa, calzado, cosméticos, perfumes y tatuajes temporales. En la tercera edad esta patología disminuye, posiblemente debido al descenso de la respuesta inmunológica y a una menor actividad ocupacional.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la dermatitis de contacto?

La forma más habitual de desarrollo de una dermatitis de contacto es la exposición directa sobre la piel de la sustancia alergenizante, que produce una reacción inflamatoria en la zona afectada y que, en ocasiones, puede sobrepasar esa zona inicial al extenderse la lesión. Asímismo y de forma simultánea y ocasional, aparecen lesiones en zonas donde anteriormente ya se había producido una reacción frente a la misma sustancia, a modo de recuerdo (memoria) que la piel guarda de ello. Habitualmente, las lesiones no aparecen de forma inmediata tras el contacto, sino que transcurren varias horas y, con frecuencia, varios días hasta que se advierten los primeros síntomas.

Es difícil distinguir una dermatitis de contacto irritativa de una de tipo alérgico, ya que en muchas ocasiones, las sustancias que desencadenan estas reacciones lo hacen a través de ambos mecanismos. Algunos de los datos clínicos que permiten orientar acerca de la causa de un fenómeno irritativo son: que la reacción se limite a la zona de contacto, que aparezca de forma más rápida, o que se acompañe de escozor, quemazón, e incluso de dolor, más que de picor.

En determinadas ocasiones se producen reacciones cutáneas generalizadas relacionadas con las comidas que contienen la sustancia a la que un individuo es alérgico o asociadas a medicamentos administrados por vía oral o inyectados. En estos casos el paciente se habría vuelto alérgico previamente por contacto con ellos y al tener una exposición sistémica se produciría una reacción más extensa en todo o gran parte del cuerpo.

En ocasiones el eccema no se relaciona directamente por el contacto directo con la sustancia que lo causa. Puede ser debido a que con las manos, y sin darnos cuenta de ello, nos tocamos accidentalmente otras zonas del cuerpo (cara, cuello, zona genital) y es justamente en estas zonas donde se produce la reacción. La dermatitis connubial o parental se produce cuando la fuente de exposición es por el contacto con la pareja o hijos que han estado en contacto con la sustancia a la que el individuo es alérgico y por la proximidad inducen la reacción alérgica. Es frecuente que esté asociado con uso de perfumes, tratamientos cutáneos, cosméticos, tintes capilares…

¿Qué otras variantes de dermatitis alérgicas de contacto existen?

La llamada dermatitis aerotransportada se produce por las partículas volátiles, como pinturas, serrines de cortar maderas y esprays, que están en el ambiente y se depositan en las partes descubiertas de la piel, como cara, manos y antebrazos.

La fotodermatitis es otra variante en donde, además del contacto de la sustancia alérgica con la piel, precisa para desencadenarse una exposición a la luz solar que lo estimule. Es frecuente asociarla al hecho de tocar algunas plantas, cremas con filtros solares y algunos medicamentos, especialmente los antiinflamatorios (v. capítulo 19).

A veces, un paciente alérgico puede desarrollar una dermatitis por una sustancia con la que nunca antes había tenido contacto; esto se puede explicar porque esta sustancia contiene una estructura química similar a la sustancia a la que el paciente ya era alérgico; es lo que denominamos reactividad cruzada.

Las reacciones alérgicas de contacto en las mucosas son menos habituales que en la piel, ya que la saliva elimina sustancias en la cavidad bucal, haciendo que el tiempo de contacto sea menor y transitorio.

¿Cuál es la causa más frecuente de las dermatitis alérgicas de contacto?

Las sustancias que pueden provocar una dermatitis de contacto son innumerables. Se han conseguido estudiar unas 5.000 sustancias diferentes. Las más relevantes en la actualidad se relacionan con metales, perfumes, componentes de determinados cosméticos, conservantes, metacrilatos, tintes, colorantes, componentes de la goma, pegamentos y medicamentos.

El níquel es, con diferencia, la sustancia que más causa estas alergias de contacto, tanto en niños como en adultos, y afecta, principalmente, al sexo femenino debido al uso precoz de pendientes y bisutería, aunque en los últimos años esta cifra se ha incrementado en el hombre por las perforaciones corporales (piercing). Multitud de objetos, tijeras, llaves, herramientas, monedas, botones, cremalleras, cierres, etc., contienen níquel. La sudoración y el contacto estrecho con la piel facilitan la absorción y la aparición de lesiones.

Existe en Europa una ley en relación con el uso de este metal, que regula su concentración en los materiales a los que podamos estar expuestos por usos habituales como consumidores u ocupacionales en diferentes industrias (Directiva 94/27/CE). Curiosamente el níquel forma parte de la composición de las monedas de 1 y 2 euros, aunque para que se produzca una reacción debería darse un contacto prolongado, o favorecido por la fricción y la sudoración que puedan liberar el metal.

En algunas prótesis ortopédicas existen aleaciones (mezclas de metales) que pueden contener níquel, además de otros metales (cromo, cobalto, titanio, etc.). Las concentraciones de níquel que se desprenden son mínimas, por lo que tan solo personas muy sensibles pueden desarrollar una reacción.

¿Qué otros metales pueden producir dermatitis de contacto?

El cobalto es otro metal de relativa importancia como causante de dermatitis de contacto. Suele ir con mucha frecuencia asociado al níquel en las aleaciones. También se utiliza como pigmento azulado (“azul cobalto”) en la fabricación de porcelana y cerámicas.

El cromo es un metal muy ubicuo y una causa importante de dermatitis de contacto asociado con el trabajo en la construcción y en especial con el manejo de cemento que contiene cromo como impureza. Desde hace años se vienen comercializando cementos que se anuncia que no contienen cromo, aunque en realidad a estos se les añade una sustancia que lo bloquea y disminuye la exposición de la piel al cromo. También se relaciona con ropas y materiales de cuero donde se utiliza el cromo en el curtido de la piel. Afectaría a los que trabajan en la industria del cuero y a los usuarios en relación con llevar calzado, guantes, correas de relojes u otros materiales de cuero.

El mercurio es otro metal importante asociado a las dermatitis de contacto. Fue el primero que se estudió en las pruebas de parches en 1896. Se ha relacionado con el uso de termómetros y de otros derivados utilizados para limpiar heridas, como la mercromina o el timerosal. Desde que se ha prohibido su uso como tal y sus derivados en Europa han desaparecido las reacciones que aparecían con ellos.

Existe gran controversia sobre el oro y su potencial para producir reacciones alérgicas. Se valora que tiene un bajo potencial de causarlas, pero en las aleaciones que lo incluyen pueden existir otros metales como el níquel y el cobalto, que, a elevadas concentraciones no autorizadas, pueden producir reacciones y considerarse, equivocadamente, que la causa de estas sea el oro (de baja graduación).

¿Cuál es la importancia de los componentes de los cosméticos en la dermatitis de contacto?

Los cosméticos son compuestos utilizados sobre la superficie corporal y el cuero cabelludo cuyo objetivo es limpiar, embellecer, aumentar el atractivo o modificar la apariencia. Entre sus componentes principales se incluyen: perfumes, conservantes, colorantes y muchas otras sustancias. En ocasiones, en las etiquetas de estos productos pueden llegar a aparecer más de veinte componentes lo que dificulta muchas veces saber, cuando se produce una reacción alérgica por su uso, cuál o cuáles fueron los causantes de estas. Las reacciones más frecuentes a los cosméticos suelen ser debidas a irritaciones tras su uso. Así, en un estudio en Reino Unido se llegó a la conclusión de que hasta el 23 % de mujeres y un 13,8 % de los hombres habían tenido en algún momento de su vida algún tipo de reacción adversa frente a los cosméticos.

La causa más frecuente de dermatitis de contacto alérgica a los cosméticos son los componentes de los perfumes que les otorgan su olor carácterístico. Antiguamente, los perfumes se obtenían de extractos de plantas, aunque actualmente la mayoría son de origen sintético. Se considera que existen unos tres mil componentes de perfumes potencialmente alergénicos, de los cuales, 26 están regulados en Europa en el etiquetado y deben declararse si aparecen en cosméticos, perfumes u otros productos que los contengan (EU Cosmetic Regulation 1223/2009, Anexo III). Para estas sustancias se dispone de pruebas que permiten, individualmente, al estudiarlas, evitarlas tras la revisión de las etiquetas.

¿Cuál es la relación entre los conservantes y las dermatitis de contacto?

Los conservantes son sustancias químicas que se añaden a los cosméticos y otros productos y cuya finalidad es inhibir el crecimiento de microorganismos o retrasar la degradación química del producto. Pueden utilizarse por separado o en combinación con otros.

Los conservantes más importantes implicados en el desarrollo de una dermatitis de contacto son:

• El formaldehído: uno de los primeros conservantes empleados. Posteriormente se elaboraron sustancias afines que lo liberan y se utilizan para la desinfección de los materiales.
• Los parabenos: otros de los conservantes clásicos. El primer caso de dermatitis alérgica de contacto por parabenos se describió en 1940. Existen diferentes compuestos que pueden emplearse frecuentemente por separado o combinados en cosméticos y otros productos, incluidos los alimentos. Se consideran una causa poco frecuente de producir reacciones alérgicas, pero se han relacionado con otras patologías como causantes de cáncer y esterilidad. Sin embargo, no existen estudios que lo demuestren claramente. Por este motivo su uso ha disminuido en la actualidad y se valora sustituirlos por otros conservantes más novedosos.
• Las isotiazolinonas: actualmente una de las principales causas de dermatitis de contacto, eran anteriormente conocidas como Kathon CG. Son conservantes que se empezaron a utilizar en la década de 1990 con una asociación de dos de ellas (metilcloroisotizaolinona y metilisotiazolinona). En los años posteriores se comprobó que su uso en la industria y entre los usuarios de productos cosméticos, de higiene personal y del hogar era causa frecuente de alergias. Su uso se reguló en Europa, de modo que, a concentraciones más bajas, se produjo una disminución de los casos de dermatitis relacionados con su uso. Años después se empezó a usar la ­metilisotiazolinona por separado, lo que desencadenó un aumento muy importante de casos de alergia (UE 2017/1224). Asimismo, se han empleado como conservantes en pinturas al agua, lo que ha originado, además de problemas cutáneos, también problemas respiratorios (figura 2).


Figura 2. Dermatitis de contacto por uso de pinturas al agua (isotiazolinonas) (Créditos, F. 74)

• El Euxyl K 400 es la asociación de dos sustancias, una de las cuales, el metildibromoglutaronitrilo (MDBGN), posee una alta capacidad alergénica. En Europa, desde hace unos años, está prohibida su utilización en productos cosméticos.

¿Qué otras sustancias son importantes para el desarrollo de una dermatitis de contacto?

• Parafenilendiamina (PPD): es una sustancia química sintética empleada principalmente en los tintes oscuros para el cabello y en prendas de vestir. En relación con su uso para la elaboración de tintes, suele afectar principalmente a la frente y los párpados, y a veces la nuca. Hay que desconfiar de los tintes naturales, ya que en ocasiones añaden fraudulentamente esta sustancia, como ocurre con la henna. La henna natural es de color rojizo y no negro. Las reacciones graves y persistentes tras su uso en los tatuajes temporales (figura 3) que contienen PPD (no autorizada para el uso directo en la piel), se han incrementado en los últimos años especialmente entre la gente joven.


Figura 3. Dermatitis de contacto por tatuaje temporal (“henna negra”) (Créditos, F. 75)

• Goma natural: además del látex, llevan otra serie de sustancias químicas que pueden producir dermatitis; se denominan acelerantes del caucho y le aportan resistencia y elasticidad. Su uso afecta a trabajadores de la industria del caucho y también a usuarios de productos de goma, especialmente a quienes llevan guantes (sanitarios, personal de limpieza…). La alergia se ve favorecida por la humedad de la piel o por dermatitis previas que facilitan la penetración de estas sustancias en las capas internas de la piel. Los componentes de la goma son los responsables de un alto porcentaje de las dermatitis de contacto alérgicas. También pueden aparecer con el uso de guantes sintéticos de vinilo o nitrilo.
• Medicamentos: los fármacos que se aplican sobre la piel (tópicos) como cremas, pomadas, ungüentos, lociones o que pueden entrar en contacto accidentalmente con ella, como los colirios, pueden producir eccemas. Los más frecuentes son la neomicina (antibiótico), anestésicos locales, corticoides y antihistamínicos usados para picaduras de insectos.
• Plantas: son una causa poco frecuente de dermatitis, aunque los datos al respecto varían según los diferentes países europeos. Pueden producir reacciones por su manejo directo, al emplearse en medicina natural o para la elaboración de cosméticos. Destacan, como causa de dermatitis, las lactonas sesquiterpénicas que son sustancias presentes en algunas plantas llamadas compuestas (crisantemo, ambrosía, manzanilla, diente de león, dalia, lechuga, escarola, achicoria, endibia…). Otra causa menos frecuente en la actualidad es la primina que aparece en la prímula (planta ornamental de interior) muy popular en Europa. El uso de prímulas modificadas genéticamente ha hecho que estas reacciones prácticamente desaparezcan.
• Pegamentos y colas: diferentes componentes de estos productos, como las resinas epoxy (pegamento de dos componentes), colofonia (cola blanca) o resina butilfenol formaldehído (pegamento empleado en el calzado y el cuero) suelen producir eccemas en trabajadores que los manipulan y en usuarios domésticos.

¿Qué nuevos contactantes están apareciendo?

• Metacrilatos y acrilatos: son sustancias químicas de uso muy habitual. Se ha registrado un incremento en reacciones con ellos en relación con su uso en uñas artificiales tanto en clientes como en esteticistas que los manejan. También se ven afectados trabajadores de prótesis dentales, médicos (especialmente traumatólogos que los usan con las prótesis), industria naval o espacial… Se han detectado también pacientes que utilizan dispositivos médicos para el control de los niveles de glucemia (azúcar en sangre) que usan diferentes metacrilatos en su composición.
• Colorantes (figura 4): derivados en gran parte de la PPD, son una causa emergente de dermatitis de contacto. Pueden afectar a trabajadores de la industria textil, pinturas, cuero, alimentación y papel. Ocasionalmente, afectan a usuarios que usan prendas de vestir teñidas con alguno de estos colorantes. Se recomienda a los pacientes afectados el uso de prendas de vestir claras y de materiales naturales (algodón, lino), para evitar los sintéticos. No existe legislación que regule el uso de los colorantes ni se indica su presencia en el etiquetado.


Figura 4. Pruebas de parches para colorantes textiles (Créditos, F. 76)

¿Cómo se diagnostica una dermatitis de contacto alérgica?

En primer lugar, se hará una historia clínica detallada intentando encontrar pistas sobre los causantes en relación con el trabajo, las aficiones, medicación empleada u otros posibles desencadenantes, los sitios de afectación y la evolución de las lesiones en el tiempo y en diferentes localizaciones (v. infografía).

Las pruebas epicutáneas (figura 5), también denominadas pruebas del parche consisten en la aplicación de una pequeña cantidad de la sustancia sospechosa sobre la piel del paciente para comprobar el desarrollo de una reacción eccematosa.

Figura 5. Pruebas epicutáneas (Créditos, F. 77)

En caso de sospecha de una dermatitis alérgica de contacto se realizarán pruebas con las sustancias que con mayor frecuencia producen alergia (batería estándar) y que varían según el país donde se realizan. Existen baterías más específicas en relación con el trabajo del paciente (peluquería, agricultura, calzado…) o medicamentos sospechosos (corticoides, antiinflamatorios, anestésicos locales, etc.).

Para su realización se diluyen las sustancias objeto de estudio a una baja concentración y en un medio idóneo (vehículo) que permita su distribución homogénea y una buena penetración en la piel. Se suele emplear la vaselina y, ocasionalmente, vehículos líquidos como agua, alcohol o aceite de oliva.

Los parches se suelen colocar en la parte superior de la espalda y ocasionalmente en los brazos. La oclusión del parche se mantendrá durante 48 horas. Se debe evitar que se mojen, así como la sudoración profusa, el rascado y la exposición solar. Al cabo de estas 48 horas se retiran y se comprobará si se ha producido alguna reacción, tras lo cual se dejará la piel sin cubrir otras 24-48 horas. Se volverá a revisar la piel, para comprobar si alguna sustancia ha producido una reacción cutánea de tipo eccematoso. En algunas ocasiones se presentan reacciones más allá de las 48 horas denominadas reacciones tardías.

Las positividades encontradas (figura 6) se valoran con cruces (de una a tres) según la intensidad de la reacción presentada.

Figura 6. Pruebas epicutáneas: positividades en lecturas a las 96 horas (Créditos, F. 79)

La relevancia del resultado de las pruebas positivas será valorada por el médico, que determinará la importancia que tiene en el paciente según lo referido previamente en la historia clínica.

Las pruebas epicutáneas apenas dan complicaciones si se realizan correctamente, y siempre adaptándose a cada caso en particular.

Existen productos químicos que detectan la presencia de metales (níquel, cobalto) en bisutería, herramientas u otros objetos sospechosos que lo puedan contener. En caso de detectarse trazas del metal se podría relacionar con el episodio estudiado o evitarlo en caso de sospecha.

¿Cómo evitar las dermatitis de contacto?

Una vez que se ha realizado el estudio y se han detectado algunas pruebas positivas, se deberían evitar las sustancias implicadas. Se explicarán de forma verbal y por escrito el nombre de estas, así como aquellos otros nombres con los que pueden figurar en las etiquetas. También se advertirá de aquellas otras sustancias con las que están relacionadas por reactividad cruzada y que podrían causar nuevas reacciones al paciente.

Se informará de aquellos productos en los que es más habitual que estén presentes, así como productos alternativos en cosméticos y medicamentos que se precisase en un futuro. Para ello existen bases de datos y aplicaciones informáticas que detectan la presencia y/o ausencia de estas sustancias en los productos de uso habitual (Yuka, Goodguide, etc.).

Hay que valorar los componentes que figuran en las etiquetas, puesto que pueden variar en el tiempo, o la información suministrada tanto por escrito como por vía informática no ser correcta o no estar actualizada. Por ello deberá valorarse el etiquetado antes de comprar los productos.

¿Cuál es el tratamiento sintomático de la dermatitis de contacto?

En las formas agudas y subagudas de la dermatitis de contacto, cuando se produce una exudación intensa, son útiles los fomentos de sulfato de cobre, permanganato potásico o sulfato de zinc.

Para tratar la inflamación se emplean los corticoides tópicos, ajustando su potencia antiinflamatoria según las regiones anatómicas afectadas y la gravedad de los síntomas. Se administrarán una o dos veces al día, durante un tiempo, sin que se superen los 15 días, y se aplicará una pequeña cantidad que forme una capa fina y dando un pequeño masaje que favorezca su penetración en la piel. En las fases agudas se emplearán formulaciones de crema, gel y espuma; en las fases subagudas pomadas, y en los casos de intensa liquenificación (engrosamiento de la piel quedando una superficie áspera y seca) son útiles los ungüentos. En el cuero cabelludo se emplearán lociones. El uso prolongado de los tratamientos tópicos puede producir alteraciones cutáneas, como la atrofia de la piel.

El picor asociado al eccema puede ser en ocasiones muy intenso y molesto; para intentar controlarlo se emplean los antihistamínicos.

Si la dermatitis es muy grave, pueden estar indicados el uso de corticoides orales, y si se acompaña de complicaciones como una infección, antibióticos de uso tópico.

En las formas crónicas graves, en ocasiones relacionadas con el trabajo, se han empleado fototerapia, inmunomoduladores e inmunosupresores.