Enfermedades alérgicas pulmonares poco frecuentes

¿Qué son las enfermedades alérgicas pulmonares poco frecuentes?

Las enfermedades alérgicas más habituales en la población como la conjuntivitis, la rinitis o el asma bronquial se producen tras la inhalación o la exposición a alérgenos. Las vías respiratorias son particularmente propensas a las reacciones alérgicas pues respiramos grandes cantidades de alérgenos suspendidos en el aire, como pólenes, ácaros, hongos, epitelios y otras sustancias químicas. Esta exposición puede ocurrir tanto en el domicilio, como en nuestra actividad habitual, estancia al aire libre, aficiones, etc. Tales enfermedades se pueden producir también, aunque de forma menos frecuente, tras la ingestión o el contacto con otras fuentes alergénicas, como alimentos, fármacos, insectos, etc

Existen otras enfermedades alérgicas pulmonares producidas por un mecanismo de hipersensibilidad que son muy poco frecuentes en el quehacer médico diario, pero son importantes porque pueden complicar procesos alérgicos comunes, aparecer en situaciones de bajada de defensas por otras enfermedades o por el efecto de tratamientos o asociarse a determinadas actividades y profesiones. Por otra parte, la ausencia de un diagnóstico precoz y de un tratamiento correcto hacen que su progresión, con una sintomatología respiratoria imprecisa, pueda conducir en muchos casos, a un proceso crónico de fibrosis pulmonar irreparable.

¿Cuáles son las enfermedades alérgicas pulmonares poco frecuentes?

Las enfermedades por hipersensibilidad (alérgicas) del pulmón poco frecuentes incluyen la neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca), la aspergilosis broncopulmonar alérgica y muchas reacciones farmacológicas. Se sospecha que las neumonías eosinofílicas y ciertas enfermedades granulomatosas pulmonares no infecciosas tienen también un origen alérgico.

En el estudio epidemiológico Alergológica 2015, auspiciado por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, realizado en pacientes asistidos en Unidades de Alergología de nuestro país, se incluyeron en el epígrafe «Otras enfermedades alérgicas y no alérgicas» y suponen menos del 1 % del total de los pacientes estudiados; este dato contrasta con la elevada frecuencia de diagnóstico de procesos más comunes como la rinoconjuntivitis (52,5 %) o el asma bronquial (21,2 %).

¿Qué es la neumonitis por hipersensibilidad?

La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también denominada alveolitis alérgica extrínseca, engloba un grupo de enfermedades en las que se produce una inflamación de las partes más periféricas del pulmón (alvéolos e intersticio pulmonar), como consecuencia de una reacción inmunológica producida por la inhalación repetida de diversos polvos de materia orgánica y de algunos compuestos químicos. El pulmón del granjero, el pulmón del cultivador de setas, el pulmón del carpintero y el pulmón del cuidador de aves son algunos ejemplos de esta enfermedad.

¿Qué sustancias son las causantes de la neumonitis por hipersensibilidad?

Se han descrito más de trescientas causas de NH. La mayoría de los casos se describen en pacientes que, por su profesión o aficiones, tienen una elevada exposición a polvos orgánicos. Estos polvos orgánicos pueden ser de origen vegetal (maderas, heno, grano, piensos, etc.) o de origen animal (proteínas presentes en secreciones o excreciones). La materia orgánica es susceptible de contaminarse por diferentes microorganismos (bacterias y hongos) en determinadas condiciones de temperatura y humedad, y son estos los verdaderos causantes de la enfermedad en muchos casos. A veces, la propia materia orgánica, no contaminada, es la que provoca la enfermedad.

El denominado pulmón del granjero, producido por la exposición a heno enmohecido, es una de las causas más frecuentes de NH. También es ampliamente conocido el pulmón del cuidador de aves por exposición a las excretas de palomas, periquitos y otras aves, incluidas aves de corral.

Existe asimismo la posibilidad de exposición a microorganismos en ambientes domésticos, como consecuencia de humedad en paredes, tapicerías, alfombras, cortinas del baño, y contaminación de sistemas de aire acondicionado, humidificadores, nebulizadores de aerosoles (usados en el tratamiento de sinusitis, laringitis, asma), etc. Para una visión más completa de las causas de NH, véase la tabla 1.

Tabla 1. Causas de neumonitis por hipersensibilidad

¿Cómo se produce la neumonitis por hipersensibilidad?

En realidad, se desconoce de manera completa el mecanismo por el cual se produce esta enfermedad, pero los diversos estudios reflejan la importancia de los anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) y de células como los linfocitos y los macrófagos entre otras. En primer lugar, nuestro organismo reacciona a la inhalación frecuente del polvillo orgánico generando anticuerpos IgG. En una segunda fase, se produciría la unión de las partículas orgánicas con su anticuerpo, lo que provocaría la activación de los macrófagos (que se encuentran habitualmente en los espacios alveolares) y la generación de una serie de señales capaces de atraer a la zona leucocitos, como los linfocitos y los neutrófilos, que junto con los macrófagos provocan la reacción inflamatoria. En caso de exposición continuada al agente causante de la enfermedad, la respuesta inflamatoria puede llegar a cronificarse y dar lugar a cambios irreversibles, con incremento de depósito de fibras de colágeno, en lo que se denomina fibrosis.

¿Cuáles son los síntomas de una neumonitis por hipersensibilidad?

Los pacientes pueden presentar manifestaciones agudas de la enfermedad tras la inhalación de gran cantidad de material orgánico en poco tiempo; pero también síntomas más leves, aunque progresivos, cuando la inhalación de material es menor pero es más constante y prolongada en el tiempo (formas crónicas).

En el caso de la presentación aguda, es característica la aparición de síntomas parecidos a los de una infección vírica o gripe, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas, dolores musculares, falta de apetito, cansancio y malestar general entre las 6 y las 8 horas tras la exposición. También, aunque no es la norma, puede aparecer tos seca, opresión en el pecho y dificultad respiratoria, que es más acusada con esfuerzos físicos, que mejora significativamente en reposo; aunque en ocasiones es intensa. Es típico en los trabajadores expuestos que la clínica aparezca al final de o tras finalizar una jornada laboral, ya en el domicilio. Los síntomas desaparecen entre las 24 y las 48 horas si cesa el contacto, aunque algunas veces —sobre todo la dificultad respiratoria— pueden persistir durante semanas. No obstante, estas manifestaciones vuelven a aparecer tras un nuevo contacto y generalmente son cada vez más intensas.

En la actualidad tiende a descartarse la existencia de una forma subaguda específica, que se considera como una variante de las formas agudas, en la que los síntomas respiratorios se presentarían de manera más progresiva a lo largo de semanas.

En la forma crónica, el paciente experimenta tos con expectoración y dificultad respiratoria, que se va instaurando de manera lenta y gradual, en meses o años, sobre todo con esfuerzos físicos cada vez de menor intensidad, junto a pérdida de apetito y de peso, y en muchas ocasiones sin haber tenido episodios previos de manifestaciones agudas.

No obstante, hay veces en que no se pueden diferenciar tan claramente estos patrones de presentación, pues existen patrones intermedios con diferentes combinaciones de síntomas.

¿Existen factores de riesgo que favorezcan su aparición?

El hecho de que en un mismo entorno no todos los pacientes desarrollen la enfermedad hace sospechar que exista un cierto tipo de predisposición genética, pero no existe unanimidad en cuanto a los genes afectados en los diversos estudios que analizan este aspecto.

Es más frecuente en varones en edades medias de la vida, pero esto puede ser debido a su asociación a determinados trabajos.

El tabaco, al contrario de lo que sucede en otras enfermedades respiratorias, parece ser un factor protector para el desarrollo de esta enfermedad. Ello es debido a que disminuye la respuesta inmunológica en el pulmón. No obstante, una vez que la enfermedad se desarrolla, no modifica su evolución y puede predisponer a formas más graves y crónicas.

Parece que las infecciones víricas respiratorias, como podría ser una gripe, son capaces de favorecer el desarrollo posterior de una NH, y no es raro que un paciente con síntomas de neumonitis refiera haber pasado una infección respiratoria reciente.

El factor más importante para el desarrollo de esta enfermedad es el derivado de la cantidad de partículas inhaladas, consecuencia de la concentración de material orgánico al que se encuentran expuestos los pacientes en un ambiente concreto. La cantidad de partículas inhaladas depende de las características del polvillo orgánico (debe contenerlas de tamaño muy pequeño para que sean capaces de depositarse en los alveolos); de la duración de la exposición; de la frecuencia de la exposición (diaria, semanal, etc.); del uso de medidas de protección y de las condiciones de trabajo. Además, la cantidad y el tiempo de exposición se relacionan con las diversas formas clínicas de presentación de la enfermedad, como se ha visto al hablar de los síntomas. Ya se ha comentado antes que cualquier ambiente donde se produzca acumulación de residuos orgánicos a una temperatura y humedad elevadas es susceptible de ser contaminado con hongos u otros microorganismos causantes de NH.

La neumonitis por hipersensibilidad ¿es una enfermedad frecuente?

No existen datos exactos de la frecuencia de esta enfermedad en la población general; no obstante, se considera una enfermedad rara con una incidencia aproximada de 0,9 casos por cada 100.000 personas/año. En las series mejor estudiadas en poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de NH, se describen porcentajes de afectados entre un 1,3 y 12,9 % en granjeros y entre un 8 y un 10,4 % en cuidadores de aves. Parece que, del total de los pacientes expuestos a polvos orgánicos, podrían desarrollar la enfermedad entre el 5 y el 15 % de ellos.

La neumonitis por hipersensibilidad ¿es una enfermedad grave?

Las formas de presentación aguda tienen, en general, un mejor pronóstico, debido a que el problema suele identificarse mucho antes que en las formas crónicas, con un carácter insidioso, y que suelen diagnosticarse cuando la enfermedad está más avanzada y se han generado cambios irreversibles. No obstante, la mayoría de los pacientes se recupera más tarde o más temprano, sin secuelas pulmonares, una vez cesa la exposición. En el caso de que no concluya esta exposición, puede degenerar en un daño crónico al pulmón en forma de enfisema o fibrosis pulmonar, típica de las formas crónicas de la enfermedad. Aun así, esto no siempre ocurre, y parece depender de los años de exposición y la edad en el momento del diagnóstico (mejor pronóstico en pacientes jóvenes con menos de dos años de exposición). Además, también depende del tipo de material orgánico implicado, ya que se ha visto peor evolución en pacientes con pulmón del cuidador de aves que en pacientes con pulmón del granjero. En estos últimos, incluso, cabe que haya una mejoría progresiva tras las manifestaciones iniciales, a pesar de continuar la exposición, por lo que dichos pacientes pueden continuar ejerciendo sus labores. En todo caso, cuando se desarrolla fibrosis pulmonar, el pronóstico es grave. El diagnóstico temprano, por tanto, junto con la identificación de la causa, son los factores más importantes que influyen en el pronóstico de la enfermedad.

¿Qué pruebas son necesarias para el diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad?

Partiendo de la base de que no existen pruebas específicas para esta enfermedad, el hecho de que haya unos síntomas característicos recurrentes a las 6-8 horas de la exposición a un entorno sospechoso debe hacer pensar en la posibilidad de un cuadro de NH, y serían necesarias pruebas complementarias para su confirmación. El diagnóstico de sospecha es, por tanto, el primer paso y más importante; más sencillo en casos agudos, pero más complicado en el caso de una presentación crónica en las que el patrón no es tan recurrente ni hay una relación temporal tan clara con la exposición. Además, las formas agudas incluso pueden pasar desapercibidas para los médicos no habituados al manejo de esta enfermedad infrecuente. Por ejemplo, un paciente que acude a un servicio de Urgencias con un cuadro de fiebre, malestar general, dolores musculares y tos puede ser interpretado como un cuadro infeccioso vírico o bacteriano. Además, en la exploración pueden aparecer ruidos crepitantes a la auscultación pulmonar; en la analítica, datos compatibles con infección (leucocitosis), y en la radiografía de tórax (aunque suele ser normal) puede observarse algún infiltrado; datos que pueden confundirse con una neumonía.

Mediante una extracción de sangre, se puede confirmar que un determinado paciente se encuentra expuesto a una fuente de materia orgánica concreta o a determinados microorganismos, lo que demuestra la presencia de anticuerpos IgG frente a ellos. No obstante, este dato no necesariamente implica que el paciente tenga la enfermedad (existe un alto porcentaje de granjeros o cuidadores de aves con anticuerpos positivos que no desarrollan la enfermedad) y su ausencia tampoco la descarta; además, esta técnica no está disponible para todas las causas potenciales.

Las primeras pruebas que se deben realizar son los estudios radiológicos, como la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (TC) de tórax, con mayor resolución, junto con pruebas de función pulmonar (espirometría). Lo más característico en los estudios radiológicos son los infiltrados en forma de nódulos de pequeño tamaño, opacidades, sobre todo en los pacientes con formas crónicas, que pueden aparecer en estos casos cambios sugerentes de fibrosis pulmonar. En la espirometría el patrón característico es una alteración restrictiva del pulmón (disminuye la capacidad elástica del pulmón para expandirse) aunque, sobre todo entre episodios agudos, esta puede ser normal.

El siguiente paso para una confirmación definitiva será la realización de un estudio del lavado broncoalveolar mediante broncoscopia. El patrón característico de este lavado es el de una inflamación en donde predominan los linfocitos. Si esta prueba no es confirmatoria, puede ser necesaria la realización de una biopsia pulmonar mediante broncoscopia o toracoscopia, que suele permitir observar diversos grados de fibrosis e inflamación característica.

En casos de duda diagnóstica, o en el caso de que la causa sospechosa no haya sido descrita previamente, se pueden realizar pruebas de exposición a los pacientes en su lugar de trabajo, o una prueba de provocación inhalativa específica de manera controlada en un laboratorio especializado, en un intento de reproducir una respuesta objetiva, con control de síntomas, constantes vitales, auscultación pulmonar, determinaciones analíticas, pruebas de función respiratoria y radiografía de tórax.

La combinación de una historia clínica sugerente tras una exposición a una fuente sospechosa junto con resultados positivos en varias de las pruebas complementarias comentadas establecerá el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad.

Pruebas (determinaciones analíticas, radiografía de tórax y espirometría) que ayudan a establecer el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. (Créditos, F. 62)

¿Existe tratamiento para la neumonitis por hipersensibilidad?

Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad y se conoce su causa, lo más lógico y eficaz es eliminar el contacto con el agente responsable. El cese completo de la exposición es la piedra angular del tratamiento y es la única medida que puede hacer remitir el proceso cuando aún no se han desarrollado cambios irreversibles. La NH está considerada como una enfermedad profesional y puede implicar un cambio de trabajo. En ocasiones, por motivos económicos, un determinado paciente no puede o no quiere abandonar su ocupación, y otras veces es muy difícil eliminar por completo la exposición, o no se ha podido identificar claramente el causante en un entorno complejo. Se puede, en estos casos, reducir la cantidad de material inhalado mediante maniobras de limpieza y desinfección, mejora en las condiciones de ventilación, disminución de la humedad ambiental, revisión de zonas susceptibles de contaminación y modificación de la rutina de trabajo. También, en casos de profesionales, para reducir la exposición puede estar indicado el uso de dispositivos de protección respiratoria individuales como mascarillas especiales, que podrían disminuir las recurrencias en forma de episodios agudos aunque no está claro que disminuyan el riesgo de progresión hacia una enfermedad crónica y, por tanto, no están recomendadas como medida principal de tratamiento. En todo caso, el paciente se deberá someter a revisiones periódicas por médicos especialistas, que valorarán si existe progresión de la enfermedad, en cuyo caso se deberá interrumpir de manera irrevocable todo tipo de exposición.

El único tratamiento farmacológico utilizado para la mejoría de los síntomas son los corticoides. Es más habitual su utilización en las formas crónicas, con síntomas persistentes y alteraciones de la función pulmonar. Pueden acelerar la mejoría clínica y mejorar la función pulmonar. Las formas agudas suelen remitir sin necesidad de medicación, pero pueden usarse corticoides orales o intravenosos en caso de síntomas intensos (dificultad respiratoria intensa con alteraciones de la oxigenación). Generalmente son ciclos de 2-4 semanas de tratamiento y no se suelen utilizar de manera crónica, salvo en casos concretos.

Cuando se ha instaurado una situación de fibrosis puede ser necesario considerar la posibilidad de un trasplante pulmonar dada la falta de respuesta a los tratamientos convencionales.

¿Qué consejos son útiles para prevenir el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad?

El conocimiento de determinadas NH en profesiones concretas ha hecho que se modifiquen algunos procesos de producción, en los cuales se favorecía la contaminación por microorganismos, con el resultado de una importante reducción del número de nuevos casos. Es necesario saber que existen ciertas aficiones, como la cría de palomas u otros pájaros, y ciertas profesiones que constituyen un riesgo elevado para el desarrollo de esta enfermedad. (En caso de pertenecer a alguno de esos grupos, v. tabla 1).

La modificación en el manejo y almacenamiento de la materia orgánica, el uso de agentes antimicrobianos (antibióticos, antifúngicos), la modificación de las condiciones de humedad y temperatura, la revisión de los sistemas de acondicionamiento de aire (evitando la recirculación de agua), la limpieza exhaustiva de los sistemas de ventilación, la eliminación de humedades y el uso de mascarillas especiales, son algunas de las medidas que pueden reducir el riesgo de desarrollar una NH.

También es conocida la existencia de casos de neumonitis en ambientes domésticos, para cuya prevención es útil mantener la humedad ambiental por debajo del 70 %, revisar y eliminar humedades en paredes, papeles pintados, cocinas, baños, retirar cortinas y alfombras de baño con moho, realizar una limpieza frecuente con desinfectantes, y revisar los sistemas de aire acondicionado y humidificadores.

¿Qué son las aspergilosis?

Las aspergilosis son enfermedades causadas por el hongo aspergillus. El género aspergillus comprende más de 150 especies, de las cuales la más representativa es Aspergillus fumigatus (Asp f) (figura 1).

Los aspergillus están ampliamente distribuidos en el medio ambiente; se encuentran en hojas en descomposición, en abono y compost, en plantas (incluida la marihuana), en árboles y en cultivos de cereales. En espacios interiores, las esporas (las partes reproductoras del hongo) crecen en los conductos de aire acondicionado y calefacción, conductos de agua, aislamientos, plantas ornamentales, alfombras, el polvo y los alimentos, especialmente la pimienta y otras especias. La mayoría de la población está expuesta frecuentemente al aspergillus, pero las enfermedades producidas por el hongo son raras en personas con un sistema inmunitario normal.

Existen varias formas clínicas de aspergilosis dependiendo del resultado de la interacción entre el hongo aspergillus y el organismo hospedador: una reacción alérgica o de hipersensibilidad, llamada aspergilosis broncopulmonar alérgica, un crecimiento del hongo en cavidades pulmonares neoformadas (tras procesos previos como tuberculosis o abscesos), denominado aspergiloma o bola fúngica; y una infección limitada al pulmón como neumonía, o diseminada a otras partes del organismo llamada aspergilosis invasiva.

Figura 1. Aspergillus fumigatus (Créditos, F. 63)

¿Qué factores pueden influir en la aparición de la aspergilosis?

El riesgo de desarrollar una aspergilosis depende del estado de salud y del grado de exposición al hongo. Hay una serie de factores que hacen al organismo más vulnerable a la infección:

• Sistema inmunitario débil. Es el factor mayor de riesgo para el desarrollo de la aspergilosis invasiva. Ocurre en relación con la administración de medicamentos inmunosupresores después de trasplantes (p. ej., médula ósea) o de cirugía de trasplantes de órganos. Las personas con SIDA en estadios avanzados también pueden tener un mayor riesgo.
• Tratamientos prolongados con corticoides. Los corticosteroides también deprimen el sistema inmunitario y aumentan el riesgo de aspergilosis. Las infecciones que resultan del uso de corticosteroides tienden a ser graves y de desarrollo rápido.
• Bajo nivel de glóbulos blancos (neutropenia). Los glóbulos blancos neutrófilos desempeñan un papel clave en la lucha contra las infecciones por hongos. Un nivel muy bajo de estas células, tras sesiones de quimioterapia, trasplante de órganos o leucemia, aumenta la susceptibilidad a la aspergilosis invasiva.
• Hospitalización. El hongo aspergillus se encuentra en las superficies de muchos hospitales (barandillas, plantas, instrumental quirúrgico, aire acondicionado, conductos, aislamientos) y en el agua del grifo. Aunque las personas sanas no suelen afectarse, las personas con un sistema inmunitario debilitado o con una enfermedad grave son altamente susceptibles a la infección. La mayoría de los brotes hospitalarios más importantes han sido relacionados con la destrucción y reforma de edificios cercanos, y con la contaminación de filtros de aire y de revestimientos.
• El asma bronquial o la fibrosis quística. Hasta el 10 % de las personas con fibrosis quística y hasta el 2 % de las personas con asma bronquial presentan reacción alérgica al hongo aspergillus.
• Cavidades pulmonares. Las cavidades son áreas pulmonares dañadas tras enfermedades graves como la tuberculosis o la sarcoidosis. Un aspergiloma se desarrolla cuando las esporas del hongo germinan en un espacio de aire cavitado en los pulmones.
• Genética. Los factores genéticos pueden hacer que ciertas personas sean más propensas que otras a la infección por aspergillus.

¿Qué es la aspergilosis broncopulmonar alérgica? ¿Cómo se produce?

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción de hipersensibilidad compleja de las vías respiratorias que se produce cuando los bronquios son colonizados por especies de aspergillus. Se caracteriza clínicamente por asma, tos productiva, inflamación pulmonar y de las vías aéreas, y un valor elevado de eosinófilos en sangre y esputo.

La colonización de las vías respiratorias asmáticas por aspergillus induce una intensa respuesta inmune mediada por inmunoglobulina E (IgE) e IgG, superpuesta a la inflamación bronquial propia del asma. Las enzimas proteolíticas y las micotoxinas liberadas por los hongos, junto con la inflamación eosinofílica mediada por la respuesta celular Th 2 y junto con la inflamación neutrofílica mediada por la Interleucina-8 (IL-8) dan como resultado la lesión de las vías respiratorias. La ABPA también se puede desarrollar en pacientes con fibrosis quística. Los episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación y retención mucosa pueden ocasionar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio.

¿Cuáles son los síntomas de las aspergilosis?

Los síntomas de ABPA incluyen los del asma bronquial, como tos, respiración sibilante y ahogo, junto con febrícula y malestar general; con la tos puede aparecer esputo marrón, tapones de moco o esputo sanguinolento.

Clásicamente, se han descrito cinco estadios clínicos en la evolución de la enfermedad:

• Estadio I: Episodio agudo. El paciente presenta asma bronquial y determinados hallazgos como respuesta cutánea inmediata al Asp f, precipitinas contra Asp f, aumento de la IgE sérica total, eosinofilia periférica, infiltrados pulmonares en el estudio radiológico y bronquiectasias proximales.
• Estadio II: Remisión o asintomático. El tratamiento del paciente con corticoides consigue el aclaramiento de la imagen radiológica y el descenso de la IgE durante al menos 6 meses. Ocasionalmente, las remisiones pueden durar varios años.
• Estadio III: Exacerbación recurrente. El paciente desarrolla de nuevo infiltrados pulmonares radiológicos, elevación de la IgE y asma sintomático.
• Estadio IV: Asma corticodependiente. En este estadio el paciente ya no puede prescindir de los corticoides, pues si se elimina la medicación recidivan el asma grave y los infiltrados pulmonares.
• Estadio V: Fibrosis pulmonar. El paciente ya presenta cambios fibróticos extensos y un grado de obstrucción irreversible al flujo aéreo en las pruebas de función pulmonar.

El aspergiloma inicialmente puede ser asintomático, pero con el tiempo puede causar tos, a menudo con sangre, dolor torácico, ruidos respiratorios, ahogo y pérdida de peso.

Las infecciones de los senos paranasales por aspergillus pueden causar congestión nasal, secreción nasal, inflamación, fiebre y dolor craneofacial. Las infecciones del oído pueden manifestarse con picor, secreción y dolor.

En los casos de aspergilosis pulmonar invasiva, los signos y síntomas dependen de los órganos afectos tras la diseminación sanguínea al cerebro, corazón, riñones o piel. En general, provocará: fiebre con escalofríos, dolor de cabeza, tos con sangre, ahogo, dolor torácico, dolor en huesos y articulaciones, sangre en la orina, úlceras cutáneas, problemas de visión o hemorragia pulmonar masiva.

¿Cómo se diagnostica la aspergilosis broncopulmonar alérgica?

El diagnóstico de la aspergilosis puede ser difícil debido a que el aspergillus es muy común en el medio ambiente y puede aislarse en la saliva y esputo de las personas sanas; por otra parte, no hay ninguna prueba aislada que establezca el diagnóstico de la ABPA. Este se confirma generalmente por el uso combinado de criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos. Las características diagnósticas incluyen: la presencia de asma alérgica, en general de larga evolución; los infiltrados pulmonares; las bronquiectasias centrales; la eosinofilia en sangre y esputo; la hipersensibilidad frente a aspergillus (demostrada mediante una prueba cutánea con reacción inmediata positiva); los anticuerpos precipitantes en suero y los niveles elevados de IgE sérica total y específica. La presencia de estas características hace que el diagnóstico sea muy probable.

¿Qué pruebas son necesarias para el diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica?

Para el diagnóstico de la ABPA se deberán realizar los siguientes exámenes:

• Análisis de sangre: hemograma completo y recuento de leucocitos eosinófilos; estudio de anticuerpos IgE séricos totales y de anticuerpos IgE e IgG específicos frente a aspergillus.
• Tinción y cultivo del esputo: se toma una muestra de esputo, se tiñe con colorante y se analiza la presencia de filamentos de aspergillus; la muestra se coloca en un medio que favorezca el crecimiento del hongo para su identificación posterior.
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad frente a aspergillus (pruebas alérgicas): se inyecta en la piel una pequeña cantidad de antígeno de aspergillus. La presencia de anticuerpos contra el hongo, desarrollará una respuesta inflamatoria en el lugar de la inyección.
• Estudio de función respiratoria: mide los volúmenes, capacidades y flujos ventilatorios. Los pacientes suelen presentar patrón ventilatorio obstructivo crónico y atrapamiento aéreo con una reducción del FEV1 y aumento del volumen residual; en menos de la mitad de los pacientes se encuentra una respuesta broncodilatadora positiva. Las personas con bronquiectasias o fibrosis pueden exhibir un patrón ventilatorio mixto obstructivo y restrictivo.
• Radiografía de tórax: puede mostrar infiltrados parenquimatosos, atelectasias por impactación mucosa y bronquiectasias.
• Tomografía computarizada (TC) de tórax: puede mostrar tanto las bronquiectasias centrales como las imágenes de aspergiloma y los signos de aspergilosis invasiva.
• Biopsia. Puede ser necesaria la obtención de una muestra de tejido pulmonar o de los senos paranasales y su posterior análisis microscópico para confirmar el diagnóstico en los casos de aspergilosis invasiva.

¿En qué enfermedades respiratorias se debería descartar una aspergilosis broncopulmonar alérgica?

En determinadas enfermedades respiratorias se deberán realizar estudios para confirmar o descartar el diagnóstico de ABPA. Esto sucederá en determinados pacientes con asma bronquial alérgica, con fibrosis quística y en aquellos con eosinofilia pulmonar (infiltrados pulmonares transitorios asociados con eosinofilia en sangre periférica). La ABPA es la causa más común de este síndrome de eosinofilia pulmonar en Reino Unido y también en pacientes con bronquiectasias.

El diagnóstico diferencial de la ABPA también debe hacerse con otras enfermedades como la neumonía, la tuberculosis pulmonar, el cáncer de pulmón y las neumonitis por hipersensibilidad.

¿Existe algún método para prevenir la aspergilosis?

Es casi imposible evitar por completo el aspergillus. Por tanto, las personas con factores predisponentes, como el asma, la fibrosis quística, los trasplantados de órganos, o las personas en tratamiento con quimioterapia o medicamentos inmunosupresores, deben mantenerse alejados de las fuentes más obvias de hongo, como obras de construcción, pilas de abono y grano almacenado y evitar la convivencia con aves.

¿Cuál es el tratamiento adecuado de la aspergilosis broncopulmonar alérgica?

El tratamiento de la ABPA tiene como objetivo el tratamiento del asma asociado y el control de los episodios de inflamación aguda, limitando el desarrollo y progresión de las lesiones pulmonares.

Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección por su eficacia en el control de la ABPA. Los corticoides inhalados son efectivos para el control del asma; sin embargo, no previenen los episodios agudos de ABPA. El corticoide oral más utilizado es la prednisona. La dosis de corticoide varía con la etapa de la enfermedad y habitualmente se administran dosis elevadas de prednisona por vía oral al principio, seguidas de dosis progresivamente más bajas durante un tratamiento prolongado entre tres y seis meses, llevando un adecuado control de sus efectos secundarios metabólicos e inmunosupresores.

Los medicamentos antifúngicos como la anfotericina B por vía intravenosa son el tratamiento indicado en la aspergilosis invasiva. Otros antifúngicos como el itraconazol y recientemente el voriconazol, añadidos a los corticoides, están indicados en el tratamiento de las fases agudas y recurrentes de la ABPA, pues pueden reducir la necesidad de corticoides, así como disminuir las cifras de anticuerpos IgE en suero y el número de exacerbaciones agudas.

La administración de omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de IgE, es beneficiosa en el tratamiento de la ABPA de niños con fibrosis quística (FQ) y en situaciones de asma bronquial mal controlado con glucocorticoides, o que presentan frecuentes exacerbaciones. La inmunoterapia con extractos de Aspergillus fumigatus en ABPA no se ha evaluado con estudios de alta calidad.

Los aspergilomas a menudo no necesitan tratamiento, y simplemente deben ser controlados regularmente mediante radiografías de tórax. Cuando causan sangrado, la cirugía es el tratamiento de elección, si bien en algunas situaciones puede realizarse una embolización arterial local.

¿Qué complicaciones puede producir la aspergilosis?

La aspergilosis puede causar, en ocasiones, una serie de complicaciones graves:

• La destrucción de hueso y propagación de la infección. Una infección por aspergillus en los senos paranasales puede destruir los huesos faciales; también puede propagarse más allá de los senos y diseminarse.
• Infección sistémica. La complicación más grave de la aspergilosis es la propagación de la infección a otras partes del organismo como el cerebro, el corazón y los riñones. La aspergilosis invasiva se propaga rápidamente y a menudo es mortal, a pesar del tratamiento precoz.
• El sangrado. Tanto el aspergiloma como la aspergilosis invasiva pueden causar sangrado pulmonar grave y en ocasiones mortal.

¿Cuál es el pronóstico evolutivo de estas enfermedades?

La historia natural, la progresión entre las etapas, la remisión y las recidivas de la ABPA no se conocen del todo bien.

La respuesta al tratamiento de la aspergilosis alérgica generalmente es buena, y el paciente mejora gradualmente con el tiempo. Un signo de buena respuesta al tratamiento y de pronóstico favorable es una disminución mantenida de la IgE sérica total. Se deben realizar periódicamente espirometrías y radiografías de tórax porque la enfermedad puede progresar sin provocar síntomas perceptibles. Es común que la enfermedad reaparezca (recaída) y que sea necesario repetir el tratamiento.

Si los pacientes son diagnosticados y tratados correctamente, pueden no evolucionar a los últimos estadios de cambios fibróticos irreversibles. La muerte en estos casos sobreviene por fallo respiratorio e hipertensión pulmonar y fallo ventricular derecho.