La rinitis y la rinoconjuntivitis

¿Qué es la rinitis alérgica?

La rinitis alérgica consiste en una inflamación de la mucosa nasal mediada por anticuerpos de tipo IgE dirigidos específicamente frente a uno o más alérgenos. Se sospecha que una rinitis puede ser alérgica cuando aparecen síntomas como estornudos seriados, moco líquido, congestión nasal y picor (en la nariz o en el paladar, etc.), sobre todo si reaparece en determinadas épocas del año o ante la exposición a determinados alérgenos. También es muy sugestiva cuando se asocian síntomas oculares (y entonces se denomina rinoconjuntivitis).

¿En qué consiste la conjuntivitis alérgica?

La conjuntivitis alérgica es la respuesta inmunológica de la mucosa conjuntival frente a los alérgenos mediada por anticuerpos de tipo IgE. Se manifiesta principalmente como picor o prurito en ambos ojos, lagrimeo, secreción acuosa, enrojecimiento y/o edema de párpados (figura 1A). Generalmente, la conjuntivitis alérgica aparece asociada a síntomas de rinitis y/o de asma alérgicas.

Figura 1A. Conjuntivitis alérgica (Créditos, F. 49)

¿Cuáles son los alérgenos más frecuentes que pueden causar la rinoconjuntivitis alérgica? ¿es lo mismo rinitis alérgica que fiebre del heno?

Los aeroalérgenos responsables de la rinoconjuntivitis alérgica pueden ser de interior (ácaros del polvo, mohos y animales domésticos), de exterior (pólenes y mohos) o encontrarse presentes en el lugar de trabajo del paciente (alérgenos ocupacionales: harinas, maderas, enzimas, látex, etc.). También puede presentarse una rinoconjuntivitis de forma aguda o inmediata como respuesta alérgica a fármacos y/o alimentos.

Los aeroalérgenos que desencadenan la rinoconjuntivitis alérgica varían en distintas áreas geográficas, debido a las diferencias climáticas (temperatura, humedad, pluviosidad, etc.) y de la vegetación propia de cada zona. La rinoconjuntivitis alérgica estacional causada por pólenes se denomina también como fiebre del heno. El nombre procede de la primera descripción que se hizo de esta enfermedad en el siglo XIX, cuando se describió un cuadro clínico que se manifestaba con síntomas nasales y oculares, por exposición a la “emanación de partículas del heno fresco”.

¿Es muy frecuente la rinitis alérgica? ¿Y la conjuntivitis alérgica?

La rinitis alérgica afecta a un 25 % de la población, aunque con variaciones porcentuales según las distintas aéreas geográficas y grupos de edad. Se considera que es la enfermedad más frecuente de toda la patología alérgica, seguida de la conjuntivitis, y lo habitual es que ambas enfermedades se presenten asociadas.

En el estudio Alergológica 2015, realizado en pacientes que acudían por vez primera a consultas de Alergología en España, la rinoconjuntivitis fue el principal motivo de consulta en el 54 % de la población pediátrica y en el 62 % de los adultos, porcentajes superiores a los resultados de décadas previas.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar una rinoconjuntivitis alérgica?

Como en toda enfermedad alérgica, en el desarrollo de la rinoconjuntivitis alérgica influyen factores genéticos y ambientales. Los hijos de padres alérgicos tienen mayor probabilidad de desarrollarla, pero serán los factores ambientales a los que se expone cada persona los que acaben determinando si presentará o no una rinoconjuntivitis alérgica.

¿Qué otras causas de rinitis existen?

Además de la rinitis alérgica, existen otros tipos de rinitis cuyos síntomas pueden ser muy parecidos y resolverse o aliviarse con los mismos medicamentos, pese a no ser producida por aeroalérgenos, como ocurre en la rinitis no alérgica eosinofílica. La rinitis más habitual es la rinitis infecciosa, que puede ser vírica o bacteriana, y según la duración de los síntomas se clasifica en aguda o crónica. La rinitis inducida por fármacos se debe al mecanismo propio de acción de algunos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos o algunos antihipertensivos. Otros tipos de rinitis son la rinitis gustatoria (relacionada con la ingesta de alimentos picantes o muy calientes), la rinitis hormonal (relacionada con la toma de anticonceptivos, la pubertad, el embarazo o algunas enfermedades endocrinológicas), la rinitis inducida por factores irritantes (cambios bruscos de temperatura, aire frío y seco, exposición a la luz, humedad, olores fuertes, vapores irritantes, humo del tabaco, etc.), y la rinitis medicamentosa (producida por el abuso de descongestionantes nasales de forma crónica, que origina obstrucción nasal por efecto rebote). Finalmente, algunos pacientes presentan una rinitis idiopática o de causa desconocida, y en estos casos el diagnóstico se establece por exclusión, una vez descartadas el resto de las otras posibles causas.

¿Qué es la hiperreactividad nasal?

En la muco sa nasal hay muchas terminaciones nerviosas que regulan la función de las glándulas nasales y la permeabilidad de los capilares sanguíneos. Cuando dichas terminaciones nerviosas se estimulan, se producen una serie de fenómenos en la mucosa de la nariz que en última instancia ocasionarán estornudos, picor, congestión nasal o producción de moco. En algunos pacientes existe una especial sensibilidad de esas terminaciones nerviosas, que pueden activarse ante estímulos ambientales de nuestro entorno habitual aparentemente “normales” como cambios de temperatura, corrientes de aire, olores fuertes, sustancias irritantes, humos, etc. Esta hiperreactividad nasal puede estar presente tanto en la rinitis alérgica como en otros tipos de rinitis.

¿Qué diferencia la rinitis alérgica del catarro común?

El catarro común es un proceso infeccioso que afecta a la mucosa nasal y a la faringe, casi siempre de origen vírico, mientras que en la rinitis alérgica la inflamación se debe a una respuesta inmunitaria de tipo IgE dirigida frente a uno o varios alérgenos. Aunque presentan síntomas similares (moqueo, estornudos, congestión), por lo general es posible distinguirlos: el catarro puede acompañarse de fiebre o febrícula; suele durar 7-10 días; la mucosidad es más espesa, amarillenta o verdosa, y los síntomas son continuos y persisten durante todo el día. Por el contrario, la rinitis alérgica no se acompaña de fiebre, es más fluctuante durante el día, la mucosidad suele ser líquida o transparente (como un goteo bastante continuo), y la duración de los síntomas es variable (de horas a días, a veces durante largas temporadas, en función de la exposición a los aeroalérgenos). La anosmia (pérdida del olfato) y la ageusia (pérdida del sentido del gusto) pueden presentarse en catarros por virus, y se han descrito especialmente como parte de los síntomas que pueden acompañar en la enfermedad de la COVID-19. Estas manifestaciones no suelen estar presentes en la rinitis alérgica.

¿Cómo se diferencia la conjuntivitis alérgica de otras afecciones oculares?

En la conjuntivitis alérgica existe una afectación de ambos ojos, con picor localizado cerca del lagrimal, así como enrojecimiento, lagrimeo y edema de párpados. Existen otros muchos tipos de conjuntivitis, que no son de causa alérgica y que deben diferenciarse con un buen diagnóstico oftalmológico.

En la conjuntivitis infecciosa (vírica o bacteriana) la afectación suele iniciarse en un ojo, aunque posteriormente afectará a ambos, con secreciones que pueden ser acuosa o mucopurulenta, y a veces con inflamación de ganglios. En la blefaritis, el picor aparece sobre todo en el borde del párpado y se acompaña de escamas o costras alrededor de la base de las pestañas, junto con enrojecimiento. En el ojo seco, también denominado queratoconjuntivitis seca, los síntomas más frecuentes son la sensación de arenilla, quemazón, enrojecimiento y molestias a la luz (fotofobia). La queratoconjuntivitis vernal (figura 1B) se caracteriza por picor y fotofobia muy intensa, con engrosamiento del párpado, suele afectar a varones prepuberales y remite en la edad adulta. La queratoconjuntivitis atópica es más frecuente en varones adultos atópicos, suele asociarse a blefaritis crónica y produce afectación corneal que puede evolucionar con alteraciones permanentes de la visión (figura 1C).

Figura 1B. Queratoconjuntivitis vernal (Créditos, F. 49)

Figura 1C. Queratoconjuntivitis atópica (Créditos, F. 49)

¿Cómo se clasifica la rinitis y la conjuntivitis alérgica?

La rinitis alérgica se clasifica según su duración y su gravedad (tabla 1). Según su duración, en función de los días con síntomas, puede clasificarse en intermitente (presencia de síntomas cuatro o menos días a la semana y/o durante cuatro o menos semanas consecutivas) o persistente (síntomas durante más de cuatro días a la semana y más de cuatro semanas seguidas). Según la gravedad, la rinitis alérgica puede ser leve, cuando no se produce ninguna de las siguientes situaciones: alteración del sueño, deterioro de las actividades diarias, deportivas y/o de ocio, deterioro laboral o escolar, y síntomas molestos. En presencia de uno a tres procesos, la rinitis se considera moderada, y grave cuando se dan los cuatro.

Se ha propuesto la misma clasificación para la conjuntivitis, con los mismos criterios en cuanto a duración y gravedad; así se distingue una conjuntivitis alérgica intermitente/persistente con una gravedad leve, moderada o grave.

Tabla 1. Clasificación de la rinitis alérgica

¿Cómo afecta la contaminación a la rinitis y a la conjuntivitis alérgica?

Las partículas de emisión diésel producidas por el tráfico rodado y las calefacciones actúan irritando la vía respiratoria y favoreciendo la penetración de los alérgenos y otras sustancias ambientales en la conjuntiva, la nariz y los bronquios. Por este efecto irritante pueden desencadenar síntomas nasales y oculares incluso en personas no alérgicas. Por otro lado, la exposición a estas mismas partículas hace que las plantas que viven en áreas urbanas y próximas a tráfico rodado produzcan pólenes más agresivos. También se ha comprobado que dichas partículas pueden potenciar la respuesta inflamatoria alérgica.

¿Existe una asociación entre la rinoconjuntivitis y el asma?

Desde hace unos años se considera que ambos procesos son una misma enfermedad con distintas manifestaciones según si se afecta la vía respiratoria superior y/o la inferior. Esta consideración se debe a que la mucosa de la nariz y la de los bronquios son muy parecidas, la reacción inflamatoria responsable de la rinitis y del asma es similar, y el asma y la rinitis coexisten en muchos pacientes (el 70-90 % de los pacientes con asma tiene rinitis y el 19-38 % de los pacientes con rinitis cursan con asma). Otro aspecto que refuerza el concepto de “vía respiratoria única” es el hecho de que algunos tratamientos son efectivos para ambas patologías. Con frecuencia la rinitis precede al asma, por lo que se la considera un factor que predispone al desarrollo de la enfermedad bronquial.

Este concepto de “una misma enfermedad” también puede hacerse extensible a la conjuntivitis alérgica, con una reacción inflamatoria similar, una respuesta eficaz a tratamientos comunes y una asociación estrecha entre conjuntivitis-rinitis y también con el asma (el 20-44 % de los pacientes con asma tienen conjuntivitis y el 40-50 % de los pacientes con conjuntivitis presentan asma).

¿Tienen los pólipos nasales alguna relación con la rinitis alérgica?

Los pólipos nasales son proliferaciones inflamatorias que se originan en las fosas nasales y los senos paranasales. Suelen ser bilaterales y cuando son muy grandes pueden bloquear los conductos nasales y generar obstrucción nasal y pérdida del olfato. Solo entre un 0,5-1,5 % de los pacientes con rinitis alérgica presenta pólipos nasales, por lo que no se ha podido demostrar que la alergia intervenga en su desarrollo.

¿Puede la rinoconjuntivitis alérgica afectar a la calidad de vida?

Los síntomas de la rinoconjuntivitis deterioran la calidad de vida de los pacientes, con afectación del sueño, aparición de emociones negativas (irritabilidad, enojo, vergüenza, frustración), diminución de la concentración y en general afectación de las actividades diarias. Su repercusión es importante en las rinitis persistentes o en las moderadas o graves.

Asimismo, constituye un consumo de recursos económicos derivados de los gastos directos (visitas al médico, consumo de medicación) y de los gastos indirectos que resultan de la disminución en la productividad laboral-académica, que se traduce en días de absentismo y un menor rendimiento en el trabajo o en los estudios durante la enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la rinoconjuntivitis alérgica?

Los síntomas óculo-nasales y los hallazgos en la exploración del paciente establecen la sospecha de rinitis y/o conjuntivitis alérgica. La causa se confirmará con la realización de pruebas cutáneas intraepidérmicas (prick-test) con los alérgenos sospechosos y/o mediante estudios analíticos para determinar la presencia de los anticuerpos IgE específicos. En ocasiones es necesario realizar pruebas de exposición controlada nasal y/o ocular para identificar al alérgeno o alérgenos que desencadenan la reacción alérgica, aunque estas pruebas suelen estar más restringidas en el ámbito de la enfermedad de origen laboral o en estudios de investigación.

Pruebas intraepidérmicas (prick-test) para el diagnóstico de rinitis alérgica. (Créditos, F. 50)

¿Cuál es el tratamiento adecuado para la rinoconjuntivitis alérgica? ¿Qué beneficio se obtiene con las diferentes medidas terapéuticas?

El tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica persigue suprimir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar el progreso de la enfermedad. Debe ser individualizado, y debe tener en cuenta cuáles son los síntomas principales, su intensidad y frecuencia, así como el coste/beneficio y la seguridad de cada tratamiento.

También es importante valorar si la rinoconjuntivitis aparece aislada o va asociada al asma bronquial alérgica.

Para tratar la rinoconjuntivitis se dispone de unas medidas combinadas como la evitación del alérgeno (si ello se consigue no aparecen los síntomas, aunque no siempre es posible con los alérgenos ambientales), el uso de medicamentos (eficaces para controlar o reducir los síntomas alérgicos mientras se estén usando, aunque no detienen el progreso de la enfermedad) y la inmunoterapia o las vacunas antialérgicas (cuyo fin persigue crear tolerancia frente al alérgeno que causa la rinitis alérgica).

¿Son útiles las medidas de control ambiental?

Las medidas de control ambiental de alérgenos forman parte de la propuesta global del tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica, como una parte más del mismo, aunque no deben sobrevalorarse como una solución aislada. Los síntomas suelen desaparecer cuando se evita en su totalidad el alérgeno, como ocurre en los individuos alérgicos al polen fuera de la primavera.

Realizar de forma combinada y prolongada en el tiempo diversas medidas de evitación puede conseguir un descenso significativo del nivel de ácaros, aunque no siempre se acompaña de una suficiente reducción de los síntomas de la rinoconjuntivitis alérgica. Llevar a cabo medidas aisladas (usar fundas para el colchón, aspiradoras con filtro HEPA incorporado, emplear acaricidas o reducir el número de objetos que acumulan polvo) o intermitentes no resulta efectivo.

Desprenderse del animal que vive en el domicilio beneficia a los pacientes alérgicos, aunque pueden seguir expuestos en otros lugares públicos o privados. Las medidas de control ambiental combinadas y mantenidas en el tiempo, cuando se continúa la convivencia con la mascota, no aseguran una mejoría de los síntomas ni un control de la progresión de la enfermedad.

Las rinoconjuntivitis alérgicas por agentes laborales mejoran cuando el trabajador cesa de la exposición directa o, si ello no es posible, mejorará con la utilización de medidas de protección (mascarillas o gafas protectoras).

¿De qué tipo de medicamentos se dispone para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica?

Puede usarse medicación oral (comprimidos, jarabes), nasal (esprays nasales) u ocular (colirios). La administración directa (en nariz u ojos) ofrece la ventaja de proporcionar una concentración más alta del medicamento y mayor rapidez de acción, aunque siempre es conveniente individualizar el tratamiento y considerar las preferencias en cada caso.

Los corticoides nasales son los fármacos que han demostrado ser más eficaces frente a todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluida la obstrucción nasal. Los medicamentos más utilizados son los antihistamínicos orales de segunda generación. También pueden usarse antihistamínicos nasales, con un efecto más rápido, que pueden combinarse con un corticoide nasal, lo que mejora su eficacia. Si predominan los síntomas oculares, el mayor beneficio se obtiene de fármacos de doble acción (antihistamínicos y estabilizadores de membrana). No deben utilizarse corticoides oculares de forma prolongada, sin control oftalmológico.

Existen otros medicamentos que se utilizan con menos frecuencia, como las cromonas. Los descongestionantes (nasales, oculares y orales asociados a antihistamínicos) solo deben administrarse en casos necesarios, si están indicados por el médico y durante períodos muy cortos. Los anticolinérgicos nasales pueden añadirse al tratamiento habitual cuando el moco líquido es muy abundante. Los antileucotrienos son medicamentos de administración oral, que pueden usarse cuando se asocia a asma bronquial.

¿Qué efectos secundarios puede tener el tratamiento farmacológico en la rinoconjuntivitis alérgica?

El efecto secundario más importante de los antihistamínicos orales es la somnolencia, que se reduce con el uso de los de segunda generación, si bien la susceptibilidad es individual.

En el caso de los corticoides nasales, los de última generación se consideran seguros para un tratamiento a largo plazo, sin el riesgo de sufrir los temidos efectos secundarios de los corticoides orales.

Los descongestionantes orales poseen numerosos efectos secundarios y los nasales además provocan un efecto de rebote con aumento de la congestión nasal.

¿Cuál es la técnica para administrar un espray nasal?

La administración de un medicamento en espray nasal mediante una técnica adecuada proporciona mayor cumplimiento del tratamiento y menor probabilidad de sangrado nasal. El objetivo es alcanzar la zona con mayor inflamación alérgica y evitar que impacte en el tabique nasal. Previamente se puede limpiar la mucosidad sonándose con suavidad la nariz. La cabeza debe estar en posición vertical o ligeramente flexionada hacia adelante, para introducir la boquilla del espray orientada hacia la parte externa del orificio nasal. Para ello se recomienda utilizar la mano derecha para administrar el tratamiento en la fosa nasal izquierda, y viceversa (usando la mano cruzada). Se realiza una inhalación suave durante la aplicación del espray, y tras unos segundos se exhala el aire (figura 2).

Figura 2. Modo de dispensar el espray nasal (Créditos, F. 51)

¿Se pueden emplear vacunas en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica?

Las vacunas con alérgenos son el único tratamiento específico para tratar la causa responsable de la alergia y alterar la evolución natural de la rinoconjuntivitis alérgica. Pueden emplearse siempre que exista una relevancia clínica importante, y ello se determina mediante un adecuado estudio alergológico. Este tratamiento es complementario de la medicación sintomática y tiene como objetivo la reducción tanto de los síntomas de la rinoconjuntivitis como de la necesidad de administrar medicación. Su eficacia persiste incluso años después de acabar con su administración. Está demostrado que constituye un tratamiento preventivo para reducir la aparición de asma en personas con rinitis alérgica.

¿Qué importancia tienen los lavados nasales con soluciones salinas y/o agua de mar?

El término “solución salina nasal” abarca una amplia variedad de posibilidades como soluciones salinas hipertónicas o isotónicas, agua de mar, soluciones tamponadas o no tamponadas, con administración en forma de espray o ducha, y a volúmenes muy variables. Los lavados nasales son bien tolerados, con un excelente perfil de seguridad y un bajo coste, por lo que en la actualidad su uso es ampliamente recomendado en el tratamiento de la rinitis alérgica. La solución salina nasal ha demostrado ser eficaz por sí misma; además, posee un efecto beneficioso adicional cuando se usa en combinación con otros tratamientos para la rinitis.

¿Son de utilidad las terapias alternativas en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica?

No se dispone de pruebas concluyentes que avalen la eficacia de intervenciones como la acupuntura, la homeopatía o las hierbas chinas. La acupuntura tan solo podría ser apropiada para algunos pacientes como una terapia complementaria o bien en personas que desean evitar los medicamentos. Algunos remedios a base de hierbas han demostrado ser eficaces, pero suelen plantear problemas de seguridad e interacciones con otros medicamentos y pueden contener sustancias nocivas debido a la falta de controles rigurosos en su elaboración.

¿La cirugía puede solucionar los problemas de la rinitis alérgica?

El tratamiento de la rinitis alérgica es médico, siendo excepcional el uso de la cirugía. Algunos pacientes con rinitis alérgica presentan a la vez alguna alteración anatómica (como desviación del tabique nasal) o un aumento del tamaño de los cornetes (por padecer una rinitis de larga evolución). En estos casos puede que la obstrucción nasal no se alivie con el tratamiento médico y puedan beneficiarse de la cirugía.

¿Cuál es el tratamiento de la rinoconjuntivitis en situaciones especiales?

Durante la gestación, además de las medidas de evitación ambiental y los lavados nasales, el esquema de medicación será similar al de la rinitis alérgica en general, con algunas particularidades, y siempre que sea posible se priorizará la administración nasal. Como antihistamínicos, se pueden usar loratadina y cetirizina porque se consideran de bajo riesgo y también pueden administrarse durante la lactancia. El corticoide nasal permitido durante el embarazo es la budesonida por ser ampliamente estudiado. Las cromonas, aunque con baja eficacia, se consideran el fármaco más seguro, especialmente en el primer trimestre del embarazo. Los anticolinérgicos se desaconsejan durante el primer trimestre de gestación y los descongestivos deben evitarse durante todo el embarazo. Los tratamientos tópicos oculares más frecuentemente utilizados, como son los colirios de doble acción, no se recomiendan durante el embarazo. Con respecto a la administración de vacunas alergénicas, no existe contraindicación para continuar su uso durante el embarazo, siempre que exista una buena tolerancia; no se aconseja ni subir la dosis ni iniciar este tratamiento durante ese período.

En niños mayorcitos el tratamiento de la rinitis alérgica será básicamente igual que en los adultos, pero deberá ajustarse la dosis de algunos fármacos. En los niños más pequeños la rinitis alérgica puede manifestarse básicamente como obstrucción nasal, respiración oral, roncopatía y otitis de repetición.

En el caso de los ancianos, los cambios en la anatomía de la nariz relacionados con la edad y el menor contenido en agua corporal pueden favorecer la sensación de congestión nasal y sequedad de la mucosa, así como la formación de costras. Por otro lado, los cambios hormonales pueden predisponer a tener una mucosidad nasal acuosa y abundante, que suele ser continua y muy molesta. A la hora de elegir la medicación, deberá tenerse en cuenta su tratamiento de base para otras enfermedades, con objeto de evitar interacciones.