Pruebas cutáneas

¿Cómo se diagnostica la alergia?

En los últimos años, se ha progresado considerablemente en el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas en las enfermedades alérgicas. No obstante, la herramienta más importante para el diagnóstico de estas enfermedades es la historia clínica, que debe incluir los antecedentes personales, familiares, ambientales, factores desencadenantes de los síntomas, hábitos de vida, etc.

La alergia tiene muchas expresiones y agrupa distintas enfermedades con manifestaciones clínicas muy variadas como el asma, la rinitis, conjuntivitis, dermatitis, urticaria y anafilaxia. En caso de presentar estos síntomas, el especialista en Alergología evaluará si existe alergia a alguna sustancia (alérgeno). Los alérgenos que pueden desencadenar síntomas son las partículas ambientales —aeroalérgenos— (como los pólenes, ácaros, animales, etc.), alimentos, medicamentos, moléculas alergénicas de contacto, ocupacionales (relacionadas con el trabajo o la ocupación) y veneno de insectos como los himenópteros (avispas, abejas), entre otros.

La identificación de los alérgenos requiere el uso de herramientas diagnósticas complementarias para descubrir la sustancia responsable del cuadro clínico que se está investigando. Las distintas pruebas alérgicas incluyen pruebas cutáneas, análisis de sangre y pruebas de exposición o provocación controlada.

Las pruebas más utilizadas son las pruebas cutáneas que reproducen la reacción inflamatoria alérgica localmente sobre la superficie cutánea. Los alérgenos que se van a probar se seleccionan de acuerdo con la historia clínica del paciente y su hábitat.

¿Cuál son los objetivos principales para realizar las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas constituyen el primer método utilizado para detectar alérgeno(s) responsable(s) de la enfermedad alérgica y establecer así el diagnóstico.

La identificación de la sustancia responsable permite ofrecer al paciente medidas de evitación para disminuir o evitar por completo el contacto con el alérgeno como parte fundamental del tratamiento.

En el caso de los aeroalérgenos, las pruebas cutáneas ayudan a decidir en pacientes seleccionados, el inicio y la composición de la vacuna antialérgica, llamada inmunoterapia alérgeno-específica.

Las pruebas cutáneas también permiten llevar un seguimiento y establecer el pronóstico de las enfermedades alérgicas. Por ejemplo, no es infrecuente, en la población pediátrica, que evolutivamente una proporción de niños supere diversas alergias alimentarias (p. ej., leche, huevo). Estas pruebas pueden orientar, junto con otras exploraciones, a detectar aquellos pacientes con mayor probabilidad de superarlas o determinar la probabilidad de persistencia de la alergia. En la alergia respiratoria, la polisensibilización a múltiples alérgenos se asocia al curso persistente y grave de la enfermedad, y, por tanto, tiene relevancia clínica para las decisiones de tratamiento. Es importante destacar que el tamaño de la reacción de la prueba cutánea no se correlaciona con la gravedad de las manifestaciones alérgicas.

Finalmente, considerando que no todos los síntomas referidos son necesariamente de carácter alérgico, estas pruebas permiten establecer el diagnóstico diferencial entre cuadros alérgicos y no alérgicos.

¿Qué tipos de pruebas cutáneas se encuentran disponibles para el diagnóstico de alergia?

Existen varios métodos de pruebas cutáneas, que varían en función de la enfermedad alérgica y del agente sospechoso (alérgeno). Antes de realizarlas, se debe conocer en detalle la historia clínica, el alérgeno implicado, el tiempo y tipo de reacción, para seleccionar la prueba cutánea idónea y las sustancias que se desean probar.

Existen tres tipos de pruebas cutáneas para el diagnóstico alergológico: prick-test (prueba intraepidérmica), prueba intradérmica (intradermorreacción) de lectura inmediata y tardía, y las pruebas epicutáneas (parches).

Según el tiempo de la lectura del resultado de la prueba, se clasifican en pruebas de lectura inmediata y de lectura tardía.

Las pruebas cutáneas de lectura inmediata se indican en pacientes con sospecha de una reacción inmediata (30-120 minutos desde la exposición al alérgeno), llamada de hipersensibilidad tipo I. Detecta la presencia de la inmunoglobulina (anticuerpo) IgE. La IgE produce liberación masiva de sustancias vasoactivas (histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por su unión a células del sistema inmunitario como basófilos y mastocitos, responsables de los síntomas alérgicos.

Las pruebas cutáneas de lectura tardía están indicadas en pacientes con una reacción de hipersensibilidad tipo IV, cuyas manifestaciones se inician horas e incluso días después de la exposición; en esta reacción no intervienen anticuerpos, sino unas células, llamadas linfocitos T.

Para las pruebas cutáneas (inmediatas y tardías) se utiliza siempre un control positivo (p. ej., la histamina) y un control negativo (p. ej., el suero salino), que dan validez a las pruebas.

¿Cuáles son y en qué consisten las pruebas cutáneas para reacciones inmediatas?

Las pruebas en reacciones inmediatas son el prick-test, prick-prick e intradermorreacción.

El prick-test es una prueba segura con gran rentabilidad diagnóstica, alta sensibilidad y buena especificidad. Se coloca una gota del extracto alergénico sobre la piel y se punciona con una lanceta de punta muy corta para que el alérgeno penetre en la epidermis. Se realiza una lectura en 15-20 minutos, y se considera positiva si aparece un habón con un diámetro mínimo de 3 mm (figura 1). Si no existe sensibilización, no aparecerá la reacción. Se puede realizar con una variedad de extractos: aeroalérgenos, alérgenos ocupacionales, alimentos, medicamentos, insectos u otros alérgenos. Una variante es el prick-prick, en la que se utilizan productos naturales, y es de elección cuando en el proceso de elaboración del extracto se inactivan proteínas alergénicas, por ser más lábiles. Este es el caso de ciertas frutas y verduras, que pueden provocar falsos negativos en el prick-test. Se coloca un pequeño fragmento del alimento natural u otro alérgeno sospechoso y con una lanceta se pincha el alimento y luego la piel. En el caso de frutas o verduras, se deben probar la piel y la pulpa por separado.

Figura 1. Realización del prick-test (Créditos, F. 177)

Las pruebas intradérmicas, son más sensibles. Se realizan en algunos casos en los que el prick-test es negativo. La concentración del extracto suele ser menor y en algunos casos requieren varias diluciones para optimizar la sensibilidad y evitar provocar reacciones alérgicas en el paciente. Se utiliza con mayor frecuencia en alergia a fármacos y venenos de himenópteros. No se utilizan con alimentos ni con la mayoría de inhalantes. Se inocula el extracto alergénico, en la dermis superficial (algo mas profunda que en el prick-test) en solución acuosa con una aguja fina, parecida a la de la insulina (figura 2). Se realiza una lectura a los 15-20 minutos, y se considera positiva una pápula igual o mayor a 5 mm de diámetro mayor.

Figura 2. En las pruebas intradérmicas se inocula el extracto alergénico en la dermis superficial con una aguja fina (Créditos, F. 178)

Para lograr un registro permanente de las pruebas cutáneas, el perímetro de la roncha se puede delinear con un bolígrafo, y transcribirlo en papel y/o almacenar electrónicamente.

¿Cuáles son y en qué consisten las pruebas cutáneas para las reacciones tardías?

Ante la sospecha de reacciones tardías, las que aparecen horas o días después del contacto, se utilizan las pruebas de intradermorreacción con lectura tardía o las pruebas epicutáneas.

La técnica para realizar la prueba intradérmica con lectura tardía es la misma descrita para la lectura inmediata, con la diferencia que se realiza la lectura a partir de las 24 horas de haber administrado el extracto alergénico. La lectura puede hacerse también a las 48 e incluso 96 horas. Se suele utilizar esta prueba ante la sospecha de alergia tardía por medicamentos.

Las pruebas epicutáneas, llamadas también prueba de parche, consisten en la aplicación sobre una superficie cutánea, sin punzar, de las sustancias sospechosas, para confirmar una reacción alérgica tardía (figura 3). Se utiliza generalmente para el diagnóstico de dermatitis de contacto y reacciones tardías frente a medicamentos. Se mantiene el alérgeno en la piel, tapado con una tira adhesiva (parche), que se retirará a las 48 horas. La lectura inicial de estas pruebas se realiza a las 48 horas y la respuesta se observa aproximadamente 2 días después de la retirada del parche. No precisan limpieza cutánea previa, se aplican en zonas de piel sana, habitualmente en la espalda o en antebrazos. Se utilizan las concentraciones estandarizadas, generalmente disueltas en vaselina y con apósitos ideados para la prueba. Los resultados se registran, según el grado de lesión provocada en la piel, que puede variar desde eritema (un área roja) sin vesículas hasta un intenso edema (hinchazón) con vesículas y ulceración. En casos especiales, se necesita la exposición solar para que el alérgeno provoque la reacción, por lo que la prueba indicada es el fotoparche. Esto consiste en aplicar la sustancia o sustancias sospechosa/es, en dos partes diferentes y a las 24-48 horas se aplicará la luz artificial, solo en una de ellas. Si se desarrolla una reacción solo en a la zona del parche que se ha expuesto a la luz artificial, se considera una reacción positiva provocada por un fotoalérgeno.

Figura 3. La prueba de parche consiste en la aplicación sobre una superficie cutánea, sin punzar, de las sustancias sospechosas, para confirmar una reacción alérgica tardía (Créditos, F. 179)

¿Son fiables las pruebas cutáneas en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas?

Las pruebas cutáneas son muy fiables siempre que se interpreten en el contexto clínico del paciente.

Existen factores que pueden influir en los resultados como el dermografismo, enfermedades cutáneas difusas, calidad del extracto, errores en la técnica, o interferencia por fármacos (p. ej., antihistamínicos). Por eso es importante realizar un control positivo (que es positivo en todas las personas) y un control negativo (suero fisiológico).

En el dermografismo, en el control negativo se desarrolla un habón, que no debería estar y ello impide la interpretación de los resultados. Sin embargo, si el tamaño del habón del alérgeno es claramente mayor que el del control negativo, la prueba puede resultar orientativa y se puede interpretar como positiva. En el caso de dermografismo leve, se pueden interpretar bien las pruebas cutáneas.

Existen ciertas condiciones que pueden reducir la reactividad de las pruebas cutáneas: insuficiencia renal crónica, accidente cerebrovascular, cáncer, lesión de la médula espinal, neuropatía diabética, anafilaxia reciente, edad avanzada o cualquier enfermedad grave. Las pruebas cutáneas realizadas en presencia de una infección vírica aguda deben interpretarse con precaución.

Otros factores que aportar cierta variabilidad, aunque no suelen alterar la interpretación de los resultados son la fase menstrual, raza, ritmo circadiano, variación estacional y la dermatitis atópica leve.

Las pruebas cutáneas para aeroalérgenos tienen una alta sensibilidad. Los alérgenos alimentarios tienen una menor especificidad. Puede encontrarse una prueba cutánea positiva en un paciente que tolera el alimento. Sin embargo, en los medicamentos, un prick-test positivo significa que la alergia al fármaco es muy probable; pero un resultado negativo, en muchos casos, no descarta la alergia.

Las pruebas epicutáneas pueden dar falsos negativos cuando se coloca mal el parche, se lee la reacción antes de 48 horas, o se tomen previamente medicamentos como los corticoides. Las circunstancias que pueden dar lugar a un falso positivo son la colocación del parche sobre una piel erosionada, que el extracto sea irritante o que la cinta adhesiva altere la piel

¿Qué son los extractos alergénicos?

Llamamos extractos alergénicos a los productos específicamente fabricados para realizar pruebas cutáneas. Son soluciones donde están disueltas las proteínas (alérgenos), de la materia prima que se quiere utilizar en las pruebas cutáneas o en las vacunas (inmunoterapia alérgeno-específica). Para su obtención, la fuente alergénica natural, la materia prima (pólenes, ácaros, epitelio de animales, hongos, alimentos, etc.), se tritura y se diluye en solventes específicos, para extraer las proteínas. Posteriormente se purifica (se retiran algunas moléculas no relevantes) y se filtra para esterilizarlo. La fabricación de extractos alergénicos ha sufrido importantes cambios a lo largo de los años, especialmente en lo que se refiere a los métodos de purificación, las formas de presentación y los excipientes con los que van mezclados.

Las fuentes alergénicas contienen alérgenos principales, alérgenos de reactividad cruzada y material no alergénico.

Si la proteína alergénica de un paciente no está bien representada en el extracto (debido a procesos de fabricación o labilidad de las proteínas), esto puede dar lugar a una prueba cutánea negativa, aunque el individuo sea alérgico. Esta es una causa potencial de falsos negativos en las pruebas cutáneas.

Los extractos alergénicos se suministran en frascos cuentagotas de uso múltiple (figura 4).

Figura 4. Los extractos alergénicos se suministran en frascos cuentagotas de uso múltiple (Créditos, F. 180)

Los requisitos mínimos de calidad de los extractos son:

• Deben estar adecuadamente estandarizados; para reducir las variaciones de la actividad alergénica propias de la materia prima y su extracción.
• Deben tener una consistencia de lote a lote. Los resultados de las pruebas cutáneas deben ser comparables cuando se utilizan los mismos extractos de diferentes fabricantes.
• Deben contener la cantidad de alérgenos y proteínas alergénicas adecuadas en proporciones similares a las existentes en la naturaleza.
• Los alérgenos principales deben estar cuantificados preferentemente en unidades biológicas o microgramos.
• Deben estar libres de contaminación.
• No deben ser irritantes ni tóxicos.
• Deben ser estables en el tiempo hasta su fecha de caducidad.

Esto permite que las pruebas tengan una alta sensibilidad y reproductibilidad.

Las pruebas alérgicas positivas ¿indican siempre que existe una enfermedad alérgica?

Una prueba cutánea positiva significa la presencia de sensibilización frente al alérgeno que se está probando, es decir que el paciente ha desarrollado anticuerpos frente él. La sensibilización no indica alergia en todos los casos. Una prueba cutánea positiva, sensibilización, no tiene ningún valor si no se acompaña de síntomas sugestivos de tipo alérgico tras la exposición al alérgeno.

Las sensibilizaciones sin manifestaciones clínicas, se denominan sensibilizaciones subclínicas o latentes. La sensibilización a aeroalérgenos, medidas por prick-test, pueden en ocasiones preceder a la alergia sintomática. Algunos estudios muestran que el 30-60 % de los sujetos con sensibilización subclínica pueden desarrollar alergia. Pero está claro que esto no ocurre de forma sistemática en todos los pacientes.

También puede existir sensibilización a un alérgeno que ha dejado de ser clínicamente relevante.

Por último, podemos encontrar pruebas cutáneas positivas (sensibilización) por un fenómeno denominado de reactividad o alergia cruzada, que se debe a la proximidad taxonómica entre dos especies vegetales o animales que comparten alérgenos y favorecen la aparición de una sensibilización. Sin embargo, la sensibilización a distintos alérgenos con reactividad cruzada no siempre se manifiesta con alergia clínica. A modo de ejemplo, se encuentra reactividad cruzada en pacientes alérgicos al polen con ciertos alimentos como frutas y verduras, que no siempre cursan con síntomas a pesar de las pruebas cutáneas positivas.

En caso de no presentar síntomas alérgicos con alimentos a los que se está sensibilizado, no se deben realizar dietas de evitación innecesarias.

¿Cuándo no estarían indicadas las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas son útiles en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. No obstante, hay algunas condiciones que no requieren su uso, debido a que no aportan información relevante para la enfermedad. Es el caso de las erupciones cutáneas inespecíficas, urticaria crónica, intolerancia alimentaria, síndrome de intestino irritable. No son útiles para realizar un cribado en pacientes con antecedentes familiares sin síntomas, y tampoco están validadas para medir la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos.

Existen inhalantes que pueden producir síntomas parecidos a los de una alergia a través de otros mecanismos, como la irritación las vías respiratorias. No es apropiado, por tanto, analizar el humo del tabaco mediante pruebas cutáneas, ya que actúa, excepto en raras ocasiones, como un irritante respiratorio en lugar de un alérgeno. Un aroma fuerte o la exposición a compuestos irritantes volátiles pueden causar síntomas similares a los de una alergia, aunque por un mecanismo distinto.

Las pruebas cutáneas negativas al trigo no excluyen la enfermedad celíaca, y las pruebas negativas a leche no excluyen la intolerancia a la lactosa o reacciones inmunitarias no mediadas por IgE. Si se sospecha alguno de estos trastornos, en función de la naturaleza de los síntomas, la prueba cutánea no es la investigación mas adecuada.

Las pruebas cutáneas tampoco suelen ser útiles para el diagnóstico de reactividad a sustancias de bajo peso molecular como aditivos alimentarios, rinitis no alérgica secundaria a medicamentos (con algunas excepciones), y la mayoría de los alérgenos ocupacionales (con algunas excepciones).

Las pruebas cutáneas tampoco deben realizarse en extremidades afectadas por linfedema, parálisis o anomalías neurogénicas.

¿Las pruebas cutáneas son seguras para los pacientes?

Las pruebas cutáneas son generalmente seguras para adultos y niños de todas las edades, incluidos los lactantes. Los eventos adversos son raros. En caso de presentarse, pueden ser de origen alérgico, porque produzcan una reacción alérgica, o bien no alérgicos y no relacionados con la prueba.

Eventos alérgicos

Son frecuentes las molestias locales, con inflamación en el área de las pruebas positivas. A veces se puede referir sensibilidad o dolor, poco frecuente, como resultado de una reacción tardía (más común con pruebas intradérmicas), aunque no suele durar más de 36 horas. Se han registrado reacciones generalizadas (urticaria, angioedema, broncoespasmo, hipotensión) con las pruebas cutáneas.

El prick-test se considera la prueba más segura y de menor riesgo. Puede realizarse desde temprana edad, según indicación clínica. La tasa global de reacciones sistémicas se ha estimado en < 0,02 % en un estudio prospectivo y aproximadamente en 0,003 % en un estudio retrospectivo. Estas reacciones son generalmente leves y responden al tratamiento con medidas estándar.

Las pruebas intradérmicas, inmediatas, entrañan también un riesgo reducido, pero algo mayor que el prick-test, por lo que se recomienda realizar siempre un prick-test antes de la prueba intradérmica.

Excepcionalmente una prueba cutánea puede provocar una reacción grave como la anafilaxia.

Los factores de riesgo de anafilaxia en las pruebas cutáneas son:

• Lactantes menores de 6 meses de edad (aunque es posible a cualquier edad).
• Pruebas con múltiples alérgenos.
• Historial previo de reacciones graves con cantidades mínimas de alérgenos (fundamentalmente alimentos).
• Pruebas con alimentos frescos, extractos no comerciales.
• Pruebas intradérmicas.
• Pruebas con alérgenos del látex no estandarizado.
• Eccema extenso.
• Sexo femenino.
• Asma particularmente inestable.

Cabe señalar que, dado que la dermatitis atópica y el asma son muy comunes y las reacciones sistémicas son extremadamente raras, la presencia de dermatitis atópica y/o asma no debe nunca excluir la realización de pruebas cutáneas en el entorno apropiado.

Las reacciones sistémicas asociadas a la prueba del parche son extremadamente raras.

Eventos no alérgicos

Por ejemplo, mareo o presíncope inespecífico (en ese caso el paciente debe recostarse), dolor de cabeza, etc., debidos quizás a la impresión del paciente.

¿Cuándo están contraindicadas las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas están contraindicadas:

• En situaciones que dificulten la interpretación de las pruebas
• Cuando existe una condición dermatológica difusa (dermografismo, urticaria y mastocitosis cutánea). Estos pacientes no pueden someterse a pruebas cutáneas porque los falsos positivos son frecuentes (dermografismo). Los resultados de las pruebas cutáneas también son difíciles de interpretar en pacientes con un brote de dermatitis atópica que afecten las áreas donde se realizan las pruebas, tanto por la inflamación cutánea como por la interferencia de medicamentos tópicos. Los pacientes con dermatitis atópica pueden someterse a pruebas cutáneas normalmente si las pruebas se aplican a áreas no afectadas.
• Pacientes en tratamiento con antihistamínicos u otra medicación que interfiera con la interpretación de los resultados (tabla 1).
• Tras un episodio de anafilaxia reciente: haber sufrido un episodio de anafilaxia en el mes anterior es una contraindicación para las pruebas cutáneas porque puede producir resultados falsos negativos. La anafilaxia puede hacer que la piel no reaccione temporalmente. La restauración completa de la reactividad puede durar de dos a cuatro semanas. Esto es especialmente importante para evaluar a los pacientes con anafilaxia por picaduras de insectos. En este caso, si fuera necesario un diagnóstico inmediato, las pruebas en sangre pueden ser más fiables durante este período refractario. La IgE libre específica de alérgenos en el suero se ve menos afectada por la anafilaxia.
• Poca o nula colaboración del paciente.
• En situaciones de alto riesgo para el paciente:
  • Antecedente de una reacción alérgica grave previa con una prueba cutánea.
  • Problemas cardíacos activos.
  • Asma grave o inestable.

Tabla 1. Fármacos que interfieren con la respuesta de las pruebas cutáneas inmediatas

Existen contraindicaciones relativas y precauciones a considerar:

• Embarazo, porque a pesar del bajo riesgo de una reacción sistémica, en caso de presentarse podría asociar hipotensión y contracciones uterinas.
• Lactantes menores de 6 meses de vida.
• Pacientes en tratamiento con betabloqueantes.

¿Cuál es el rango y límite de edad para realizar las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas se pueden realizar en personas de todas las edades, incluso en lactantes.

No hay límites de edad estrictos, pero las reacciones cutáneas son menos reactivas en edades extremas (niños pequeños y ancianos), lo que dificulta su interpretación. Los lactantes y los ancianos desarrollan un habón más pequeño y el eritema (la zona roja) es más prominente.

En niños, por lo general, el tamaño del antebrazo limita el área disponible para las pruebas y por tanto el número de alérgenos que se pueden probar. La espalda puede usarse si es necesario. Debido al mayor riesgo y la mayor complejidad de interpretación, las pruebas cutáneas antes de los dos años deben considerarse una práctica especializada. La prueba intradérmica es más difícil de realizar, especialmente en niños pequeños, debido a la textura de la piel y al dolor inducido durante la prueba.

La reactividad cutánea aumenta gradualmente a lo largo de la infancia y se estabiliza en la mitad de la adolescencia. Se observa una disminución gradual de la reactividad después de los 50 a 60 años.

¿Qué alérgenos se deben seleccionar en las pruebas cutáneas?

El número de extractos que deben ser utilizados varía según la historia clínica; generalmente se realiza un número de pruebas menor en niños pequeños y lactantes.

Es importante para el alergólogo conocer el entorno y la aerobiología local para poder escoger los extractos en casos de alergia respiratoria. Es decir, que la batería de alérgenos debe adecuarse a la zona geográfica dependiendo de las diferencias en la exposición a la flora y la fauna. Es posible que sea necesario evaluar más alérgenos en áreas con mayor biodiversidad y climas más cálidos. En España, se pueden encontrar marcadas diferencias según la ubicación geográfica, con variaciones en la exposición a pólenes, ácaros, hongos e incluso epitelios de animales. Por ejemplo, en zonas costeras peninsulares y en las islas predomina la sensibilización a los ácaros, mientras que en las regiones del interior predomina la sensibilización a los pólenes. En algunas comunidades, como Andalucía y Navarra, debido a sus peculiaridades geográficas y climáticas, se puede encontrar sensibilización tanto a los pólenes como a los ácaros.

En el caso de los alimentos las pruebas se realizan con los alimentos implicados, aunque se pueden ampliar a alimentarios relacionados taxonómicamente con el causal. Se puede requerir un mayor número de pruebas, si se sospecha alergias alimentarias múltiples o alérgenos ocultos.

Respecto a los medicamentos, se realizan las pruebas con el fármaco implicado según las diluciones establecidas estandarizadas, y en caso de alergia confirmada, se pueden ampliar a medicamentos de la misma familia para estudiar posibles alternativas terapéuticas.

¿Es necesario repetir con frecuencia las pruebas cutáneas?

En general, las pruebas cutáneas, sirven para localizar los alérgenos responsables de la alergia, no para predecir la evolución clínica. Por ello generalmente no es necesario repetir las pruebas alérgicas excepto en algunas ocasiones.

En el caso de la enfermedad respiratoria de origen alérgico, es posible que inicialmente las pruebas cutáneas a aeroalérgenos sean negativas (más frecuente en niños pequeños), pero se pueden positivar meses después. Si después de un tiempo se mantienen los síntomas relacionados con la exposición de determinados alérgenos, puede ser necesario repetir las pruebas.

En la alergia alimentaria, sobre todo en niños, la importancia de repetir las pruebas cutáneas radica en su valor pronóstico, dado que permite evaluar la posibilidad de que la alergia sea superada o, por el contrario, su progresión o persistencia. Por ejemplo, los niños alérgicos a la leche o al huevo tienen peor pronóstico cuando están sensibilizados a determinadas proteínas alergénicas, como la caseína y ovomucoide, respectivamente, comparado con los niños alérgicos a estos alimentos que no reconocen dichas proteínas.

Dado que la alergia puede aparecer en cualquier momento de la vida, en el caso de sospecha de síntomas alérgicos con nuevas sustancias o en pacientes con una evolución desfavorable, está siempre indicado repetir las pruebas cutáneas.

En el caso de un diagnóstico definitivo de alergia a medicamentos, no es necesario repetir las pruebas para hacer un seguimiento, dado que no son alergias que tienden a superarse. De hecho, hay medicamentos como las penicilinas en las que las pruebas cutáneas, transcurridos unos meses se vuelven negativas, pero siguen produciendo alergia.

Tampoco es necesario repetir las pruebas epicutáneas en pacientes diagnosticados, salvo sospecha de sensibilizaciones a otros contactantes.

¿Las pruebas cutáneas tienen la capacidad de predecir el desarrollo de una reacción alérgica en el futuro?

Las pruebas cutáneas no tienen la capacidad de predecir el desarrollo posterior de una enfermedad alérgica y están indicadas únicamente si ha habido una reacción alérgica previa.

Sin embargo, existe una excepción en el caso de alergia a la leche, por su alta asociación con otras alergias alimentarias, en el primer año de vida. Podemos encontrar niños con alergia a leche que tienen sensibilización a proteínas de huevo, aunque no lo hayan introducido en la dieta, lo que ocurre en casi la mitad de los pacientes. La sensibilización al huevo en este caso puede ser o no sintomática, por lo que para evitar reacciones inesperadas esta justificado realizar pruebas cutáneas con huevo en niños alérgicos a leche. Si el resultado es positivo, se debe comprobar la tolerancia al huevo mediante provocación controlada a la edad prevista de su introducción en la dieta.

Sin embargo, el escenario general es que las pruebas cutáneas carecen de utilidad predictiva. Por ese motivo, en ausencia de una reacción alérgica previa, no hay que realizar pruebas alérgicas por prevención, o por el simple hecho de que existan familiares alérgicos.

¿Qué ventajas tienen las pruebas cutáneas frente a otros métodos diagnósticos

Las principales ventajas de las pruebas cutáneas frente a otros estudios son:

• Su rapidez, facilidad y sensibilidad. Se pueden hacer durante la consulta, con lo que se pueden interpretar con mayor rapidez, mientras que los análisis de sangre pueden no estar disponibles durante días o semanas. Por tanto, tiene una mayor flexibilidad.
• Ofrecen un diagnóstico fiable. Además, se pueden utilizar para analizar alérgenos menos frecuentes, como ciertos medicamentos, y alimentos (frutas y verduras) en las que no se dispone de medida de anticuerpos IgE específicos.
• Es un procedimiento cómodo y seguro para el paciente, incluso en pacientes muy sensibles.
• Pueden ofrecer información sobre el pronóstico.
• Es económico. Su bajo coste es muy inferior al de los estudios de laboratorio.
• Las pruebas cutáneas también ayudan a seleccionar a aquellos pacientes susceptibles de ser tratados con inmunoterapia específica y decidir la composición.
• El prick-test permite el uso de extracto en glicerina, lo que proporciona una mayor estabilidad del extracto.
• El prick-prick, aumenta la sensibilidad de las pruebas con alimentos, ya que en la elaboración del extracto, ciertas proteínas pueden ser inactivadas (frutas y vegetales).
• Las pruebas intradérmicas no contienen glicerina, ya que puede provocar una respuesta irritante falsamente positiva. Las intradermorreacciones son mucho más sensibles, pero menos específicas (posibilidad de más falsos positivos). Entre sus inconvenientes están su mayor coste, laboriosidad y que es algo más dolorosa. Por último, tienen un mayor riesgo de provocar reacciones alérgicas en personas muy sensibles por lo que en caso de alta sensibilización, deben de ser precedidas por un prick-test.