Pruebas diagnósticas de valor incierto o no comprobado

Todas las culturas han dispuesto siempre de una oferta de pruebas diagnósticas y tratamientos de las enfermedades que ha ido en paralelo a los considerados oficiales o más fiables en función de criterios muy diversos y cambiantes. El campo de la alergología y la cultura occidental actual no son una excepción. La incidencia importante y creciente de las enfermedades alérgicas y de su gravedad ha ido acompañada no solo de un gran desarrollo médico acorde con los criterios científicos modernos más avanzados sino de una oferta diversa de pruebas basadas en abordajes o conocimientos alternativos que pretenden llenar el vacío amplio que aquel no ha sido capaz de cubrir. Existen aún muchos aspectos de las enfermedades alérgicas más conocidas que siguen sin entenderse bien o que escapan completamente a los tratamientos médicos más avanzados. Pero, además, otras enfermedades nuevas y peor definidas como el síndrome de la fatiga crónica, el síndrome de la hipersensibilidad química múltiple, algunas migrañas crónicas, ciertas formas de enfermedad inflamatoria intestinal y cuadros reumatológicos mal definidos tratan continuamente de relacionarse con estados de alergia a diversas sustancias, en especial a los alimentos o a la multitud de elementos químicos que nos rodean.

A ello hay ue sumar la confusión que incluso dentro de la medicina científica tradicional generan términos como alergia, hipersensibilidad, intolerancia e idiosincrasia, confusión que se ha trasladado claramente a las calles y que fomentan entre los sufridores de enfermedades alérgicas, o que se consideran como tales, la búsqueda de soluciones diversas.

Hay que reconocer que la alergología ha avanzado enormemente en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades alérgicas clásicas y más prevalentes, sobre todo de aquellas en las que se sabe que interviene un tipo de anticuerpo denominado IgE. Pero también cabe tener presente que existen otras reacciones alérgicas (o de hipersensibilidad) cuyo conocimiento y tratamiento está menos adelantado. Y ello sin olvidar que la alergología se enfrenta a las enfermedades del sistema inmunitario, un sistema enormemente complejo y en gran medida invisible al ojo humano que está involucrado casi en cualquier enfermedad en que podamos pensar.

En síntesis, la medicina científica actual dista mucho de disponer de un conocimiento completo de los problemas de salud que aquejan al ser humano. Aunque es la forma de entender la salud y la enfermedad que más ha avanzado y que más logros constatables ha aportado para mejorar la calidad de vida del ser humano, existen áreas en las que parece no progresar o hacerlo lentamente. La confusión en torno al tema, su complejidad y la prevalencia importante de las enfermedades alérgicas complican esta situación a los pacientes alérgicos, que comprensiblemente pueden decidir acudir en la búsqueda de «otras pruebas alérgicas» que ayuden a solucionar sus problemas.

A continuación, tras una exposición somera de lo que debe exigirse a una prueba diagnóstica para que pueda considerarse de confianza, siempre en función de los criterios científicos más aceptados, se detalla la relación de pruebas diagnósticas de valor incierto más frecuentes y se evaluará la situación actual desde el punto de vista de la medicina científica, de aquella que tiene como base el experimento basado en parámetros objetivables y el razonamiento deductivo, lo que no significa que goce de una infalibilidad absoluta. Esperamos con ello ayudar a los pacientes a valorar su posible utilidad.

¿Qué es una prueba diagnóstica?

Una prueba diagnóstica es una técnica que permite al profesional sanitario ayudarle a obtener el diagnóstico de una enfermedad o trastorno mediante la determinación de un valor biológico determinado. La medicina científica exige de las pruebas diagnósticas que cumplan tres características fundamentales (figura 1).

La primera es la validez, es decir, que mida realmente lo que se supone que debe determinar. Para comprobarlo, los resultados obtenidos con esta prueba se comparan con los obtenidos con otras pruebas cuya validez ya se haya demostrado. Por ejemplo, si se desea demostrar que una nueva prueba de laboratorio mide la cantidad de un anticuerpo del tipo IgE (el mediador de las reacciones alérgicas) presente en la sangre de un paciente, se deben comparar sus resultados con los obtenidos con otras pruebas de laboratorio cuya fiabilidad se conoce. La segunda es la reproducibilidad, es decir, que ofrezca los mismos resultados si se realiza varias veces en circunstancias similares. La tercera es la seguridad, entendida aquí como su capacidad para predecir la presencia o ausencia de la enfermedad objeto de estudio. En términos científicos esta seguridad se mide con los términos de valores predictivos positivo y negativo que, de forma ideal, deberían ser del 100 %. Esto querría decir que el 100 % de los pacientes con un resultado positivo de la prueba tendría la enfermedad y que el 100 % de los pacientes con un resultado negativo no la tendría.

Una prueba diagnóstica de valor incierto es la que no cumple alguno de los tres requisitos mencionados en el apartado anterior. Y en la práctica no resulta fácil determinar si una prueba diagnóstica es sólida. En un estudio publicado en 1995 en la prestigiosa revista médica JAMA por el equipo del Dr. Read se evaluaron pruebas diagnósticas presentadas por más de 100 autores en diversas revistas médicas punteras. Menos de un 10 % de estos autores aportaba pruebas sólidas sobre el valor diagnóstico de sus pruebas, mientras que la mitad de ellos caía en fallos metodológicos importantes.

Todo esto se traduce en que profesionales sanitarios y pacientes deben ser muy cautos a la hora de emplear pruebas cuya validez, reproducibilidad y seguridad no estén completamente demostradas y no dejarse llevar por las técnicas publicitarias engañosas que se utilizan con frecuencia para «demostrar» la fiabilidad de ciertas pruebas diagnósticas sin validar (figura 2).

En esta sección del libro (¿Cómo se estudian las enfermedades alérgicas?) se ha podido evaluar el rico y diverso conjunto de pruebas diagnósticas que se utilizan para estudiar las enfermedades alérgicas, pruebas que han demostrado su carácter «diagnóstico» sin fisuras y en las que se podrá confiar. La mayor parte de este capítulo se dedica a exponer algunas pruebas diagnósticas que todavía no gozan de esa cualidad en el campo de la alergología.

Figura 1. Características que hay que tener en cuenta a la hora de evaluar la fiabilidad de una prueba diagnóstica antes de utilizarla en el estudio habitual de los pacientes

Figura 2. Técnicas publicitarias usadas con frecuencia para la comercialización de pruebas diagnósticas que todavía no han demostrado su utilidad clínica

¿Qué son las pruebas de determinación de anticuerpos IgG frente a alimentos?

Actualmente se han comercializado numerosas pruebas de laboratorio que miden la presencia en la sangre de anticuerpos de un tipo específico (llamado IgG) frente a baterías de decenas de alimentos como una prueba diagnóstica de intolerancia. Se supone que el hallazgo de concentraciones altas sanguíneas de esos anticuerpos frente a alimentos específicos es la causa de una baja tolerancia frente a su consumo. Los resultados guían el consejo de evitar o reducir el consumo de los alimentos identificados con la esperanza de que el meteorismo, la diarrea o estreñimiento, las náuseas o el dolor abdominal crónicos o recidivantes desaparezcan (figura 3).

Figura 3. Ejemplo de informe de resultados de las pruebas de detección de anticuerpos IgG frente a alimentos. Se supone que el paciente debe evitar los alimentos que han resultado positivos, y que puede consumir sin problema los negativos

La realidad es que se desconoce la relevancia de estos anticuerpos en los problemas digestivos de los pacientes. No se pone en duda la precisión de estas técnicas a la hora de medir los anticuerpos, pero sí de su interpretación. Se sabe que los anticuerpos IgG participan en la defensa del organismo frente a las infecciones y están implicados en algunas reacciones alérgicas atípicas. Pero estos anticuerpos (en especial los de la subclase IgG4) son en muchas ocasiones solo un signo de que se ha estado en contacto en algún momento con un alimento u otra sustancia, nada más. La mayor parte de las personas sanas tienen cantidades mayores o menores de anticuerpos IgG frente a múltiples alimentos que alguna vez han comido sin ninguna consecuencia sobre su salud. Muchos y diversos estudios han podido corroborar que la existencia de estos anticuerpos no se relaciona con la existencia o no de problemas alérgicos en niños que lo son al huevo o la leche, por ejemplo. Su existencia tampoco permite distinguir qué niños tienen intolerancia a las proteínas lácteas y cuáles no. Incluso un estudio amplio realizado en más de 600 pacientes demostró que ni siquiera el estudio de otras clases de anticuerpos (IgA e IgM) frente a alimentos contribuyen de ningún modo a aclarar el origen de sus problemas digestivos. Ni siquiera en el grupo concreto de pacientes con el síndrome del colon irritable, muy conocido popularmente y de causa desconocida, parece que las dietas de evitación basadas en los resultados de estas baterías de anticuerpos IgG frente a alimentos hayan servido para mejorar claramente sus síntomas digestivos.

En resumen, no hay pruebas de que la detección de anticuerpos IgG frente a alimentos tenga alguna utilidad clínica clara en ningún grupo de pacientes. Se trata además de pruebas costosas, no financiadas por los sistemas nacionales de salud y que inducen al seguimiento de dietas de exclusión de alimentos complicadas, que incluso podrían tener consecuencias nutricionales negativas si no son supervisadas por nutricionistas.

¿Qué es la prueba de detección de inmunocomplejos con alimentos?

En un intento de mejorar el rendimiento de las pruebas de detección de anticuerpos IgG en el diagnóstico de la intolerancia a los alimentos se ha creado un análisis de laboratorio reciente que mediante una prueba llamada FICA detecta la presencia en la sangre no solo de anticuerpos IgG específicos frente a diversos alimentos sino además la existencia real en la sangre de tales alimentos o fragmentos de ellos unidos a los anticuerpos. Evalúa alrededor de 100 alimentos. Sin embargo, no está demostrado que la existencia de esos anticuerpos y de sus correspondientes alimentos en la sangre sea equivalente a que ambos estén unidos y circulen en forma de combinados alimento-anticuerpo. Esta prueba no se ha sometido a estudios rigurosos, por lo que se desconoce su fiabilidad real. Además, otros estudios han encontrado complejos alimento-anticuerpo en personas normales, por lo que no son una indicación de enfermedad. En la actualidad se desaconseja su utilización fuera de estudios de investigación controlados.

¿Qué son las pruebas citotóxicas?

Esta prueba, también llamada prueba leucocitotóxica o de Bryan, tiene un nombre aparentemente «muy científico» que de hecho se usa en el campo de la inmunología con otros fines. Se basa en poner en contacto en el laboratorio células de la sangre del paciente con diversos alimentos y observar si muestran cambios que induzcan a pensar que se han activado, como el aumento de su número o de su tamaño o la producción de ciertas sustancias inflamatorias o metabólicas. La idea es atractiva y podría en teoría servir para detectar cuadros alérgicos atípicos frente a algunos alimentos. Pero el problema radica en que la interpretación de la prueba depende notablemente de la evaluación subjetiva del analista y, además, varía mucho al realizarla en diferentes momentos en un mismo individuo. Y lo que es más importante, no ha podido constatarse que la supuesta positividad frente a un alimento signifique que el sujeto no tolere después su consumo.

Se han comercializado muchos de estos sistemas, que estudian baterías de entre 100 y 350 alimentos, e incluso algunos colorantes y aditivos. Uno de los más populares es ALCAT (Antigen Leucocyte Antibody Test), que mide la activación celular mediante una técnica avanzada de citometría de flujo, y que se publicita como autorizado por la agencia gubernamental americana FDA; esta prueba afirma detectar la causa de muchas de esas enfermedades de origen incierto mencionadas en la introducción e incluso de la obesidad. Desgraciadamente, no cuenta con estudios sólidos publicados en revistas de prestigio que avalen su reproducibilidad ni su fiabilidad.

¿Qué es la electroacupuntura o prueba electrodérmica?

Esta prueba se basa en la llamada respuesta cutánea galvánica, descubierta a principios del siglo XX, que mide la resistencia de la piel al paso de una corriente eléctrica. En la década de 1950 un acupunturista alemán llamado Reinhard Voll combinó la acupuntura con la respuesta galvánica de la piel de manera que estudiaba la resistencia eléctrica de la piel en los meridianos de la acupuntura. Con ello pretendía detectar desequilibrios energéticos a lo largo de estos meridianos, que son las líneas invisibles de flujo energético de la medicina tradicional china. Esto se aplicó después al estudio de la respuesta alérgica o intolerancia de los pacientes a diferentes sustancias basándose en la teoría no demostrada de que la alergia produce cambios en la resistencia eléctrica de la piel.

La prueba consiste en que el paciente forma parte de un circuito eléctrico de baja intensidad con uno de los electrodos situado en un meridiano de acupuntura; la inclusión en ese circuito de la sustancia a estudiar (alimento o polen) no debe variar la resistencia al paso de la corriente, pero si el galvanómetro señala lo contrario, se determina que el sujeto es «alérgico» a la sustancia.

La prueba es muy popular en el Reino Unido, donde existen más de quinientos dispositivos electrodérmicos diferentes. Lamentablemente, la comparación de varios de estos sistemas con las pruebas cutáneas clásicas, ampliamente validadas por los alergólogos, ha demostrado en diversas ocasiones la total falta de correlación entre ambas, por lo que su uso se desaconseja en la actualidad en este campo.

No obstante, la prueba se ha mostrado prometedora en otros ámbitos médicos, como el diagnóstico de enfermedades digestivas, urológicas e incluso en el asma.

Aparato para realizar pruebas electrodérmicas. (Créditos, F. 199)

¿Qué es la cinesiología aplicada?

La cinesiología aplicada fue ideada por el quiropráctico G. J. Goodheart en 1964 y fue considerada una corriente diferente a la cinesiología. Se basa en la idea de que cualquier alteración orgánica, incluidas las enfermedades alérgicas, se acompaña de debilidad en un grupo muscular específico, lo que se denomina relación viscerosomática, una relación que la medicina científica actual no acepta.

En la prueba de cinesiología aplicada alergológica se expone al paciente a un alérgeno, por ejemplo haciéndole sujetar con una mano un frasco de cristal que contiene un alimento específico, y se mide la pérdida de fuerza que se produce en la otra extremidad superior. No existen estudios publicados en revistas médicas de prestigio que avalen la base científica de esta prueba, y existen al menos dos estudios que hallaron que no había ninguna relación entre los resultados de esta prueba y las pruebas de detección de anticuerpos específicos de la alergia o las pruebas de tolerancia a la lactosa. Tampoco se ha demostrado la reproducibilidad de la prueba en este campo. Por ello, los National Institutes for Clinical Excellence ingleses han desaconsejado recientemente el uso de la cinesiología aplicada en el diagnóstico de la alergia.

¿Qué es la prueba de Rinkel?

En 1949 el Dr. H. J. Rinkel publicó tres estudios sobre un nuevo método de tratamiento de la rinitis alérgica distinto a las vacunas de la alergia que ya se empleaban ampliamente por aquel entonces. Rinkel inyectaba en la piel dosis crecientes de una sustancia alergénica hasta que encontraba una respuesta positiva (un habón), y eso definía la llamada «dosis provocadora». Después reducía la dosis progresivamente hasta encontrar la dosis que no producía ninguna respuesta, la llamada «dosis neutralizante». A continuación empezaba la administración (habitualmente semanal) de esta dosis durante varios meses para intentar mejorar la enfermedad alérgica del paciente. Esta técnica de Rinkel era una especie de pauta de vacunación antialérgica clásica pero que alcanzaba dosis mucho menores. En un estudio muy bien diseñado realizado en 1981 se comparó esta técnica terapéutica con el placebo, y se demostró que su efecto no era mejor que el de este último.

No obstante esta prueba la han continuado realizando los llamados ecologistas clínicos, una especialidad médica no reconocida en la actualidad, que emplean no solo la vía cutánea de Rinkel sino también la subcutánea y la sublingual y que han ampliado, además, el estudio a los alimentos y a diversas sustancias químicas. De nuevo, diversas investigaciones no han podido demostrar resultados clínicos reproducibles óptimos y, además, han comunicado reacciones adversas en forma de reacciones anafilácticas graves durante el diagnóstico y el tratamiento. La American Academy of Asthma, Allergy and Immunology y el National Center for Health Care Technology aconsejan evitar la técnica de Rinkel, también llamada prueba de provocación-neutralización.

¿Qué es la prueba de DRIA?

Esta prueba es una variante de la prueba de provocación-neutralización y de la cinesiología aplicada que desarrolló en Italia la Associazione di Ricerca per le intolleranze alimentari. El principio en que se basa la prueba es que cuando hay «hipersensibilidad» a un alimento se produce un descenso de la fuerza muscular al consumirlo. Durante la prueba se pide al paciente que realice un esfuerzo controlado con el brazo o la pierna, y mientras mantiene la contracción muscular se le administra por vía sublingual (sin tragarla) una gota del alimento sospechoso. Al cabo de 4 segundos un dinamómetro mide las variaciones en la fuerza muscular. La prueba se realiza con varios alimentos (trigo y cereales, leche y derivados lácteos, alimentos fermentados y ricos en sal, níquel, grasas nitrogenadas y salicilatos naturales). La reducción de la fuerza muscular (> 10 %) se considera prueba de una hipersensibilidad al alimento no mediada por anticuerpos IgE (los típicos de la alergia). Después es posible realizar un tratamiento de hiposensibilización a esos alimentos mediante una administración oral controlada. Tales procedimientos carecen en la actualidad de estudios de validación y por lo tanto no se recomiendan.

¿Qué es la biorresonancia?

La biorresonancia es una corriente médica alternativa creada en 1977 por F. Morell que entiende la enfermedad como un desequilibrio energético que puede detectarse por la emisión por parte del organismo enfermo de ondas electromagnéticas anómalas. Un aparato de biorresonancia especial puede captar estas ondas electromagnéticas, identificar su patrón alterado y devolverlas al paciente de un modo «normalizado», con lo que se restaura el equilibrio biofísico. El método se aplica en diversos trastornos aparte de las enfermedades alérgicas, como la artrosis, la fibromialgia, las neuralgias, el síndrome de la fatiga crónica e incluso el cáncer. Diversas revisiones del tema no han conseguido demostrar diferencias entre esta modalidad diagnóstica y terapéutica y el efecto placebo.

¿Qué es el pulso reagínico?

Esta prueba diagnóstica fue inventada por un gran alergólogo estadounidense llamado Arthur Fernández Coca que sentó muchos de los principios de la alergología. En su búsqueda de nuevos caminos creyó que la alergia a los alimentos podía tener relación con algunos trastornos generales como la cefalea, la obesidad, la epilepsia, la depresión, la esclerosis múltiple y otros muchos. Esta vía de investigación le llevó a observar cambios en la frecuencia del pulso en algunos pacientes que de algún modo presentaban una reacción anómala o idiosincrásica a algunos alimentos. Por ello, diseñó la prueba del pulso (después llamada del pulso reagínico, en honor de la reagina o anticuerpo IgE que media las reacciones alérgicas), que todavía hoy se realiza en algunos lugares. En ella el paciente consume un alimento sospechoso de producir alergia y se mide si la frecuencia del pulso aumenta o disminuye, lo que indicaría que es «alérgico» a esa sustancia. En la actualidad no hay ninguna prueba científica que apoye el valor diagnóstico de las variaciones del pulso que se observan a veces al consumir determinados alimentos.

¿Qué es el análisis corporal de sustancias químicas?

Con los avances tecnológicos en la actualidad es posible medir la presencia de cantidades muy pequeñas de sustancias químicas diversas en el cuerpo humano. En concreto se miden en la sangre, el suero, los glóbulos rojos, la orina, la grasa y el cabello. Suelen determinarse disolventes orgánicos, otros hidrocarburos, pesticidas y metales. Los ecólogos clínicos creen que la acumulación de estas sustancias, tan prevalentes en nuestro medio contaminado moderno, produce problemas alérgicos y otros trastornos generales que se caracterizan, sobre todo, por síntomas subjetivos y unos pocos signos objetivos. Todo ello suele englobarse bajo el nombre de «sensibilidad a múltiples alimentos y sustancias químicas» o «síndrome de hipersensibilidad química múltiple». No existe en la actualidad ninguna prueba sólida de que este tipo de pacientes sufra algún problema inmunitario ni se han publicado ensayos clínicos bien diseñados sobre este tema controvertido y en continuo desarrollo

En el ámbito específico de la alergia, varios estudios ingleses han realizado intentos de diagnosticar a sujetos alérgicos basándose en el contenido en metales de muestras de cabello; los resultados han sido inconsistentes e incluso en ocasiones aleatorios, por lo que en la actualidad no se recomienda el análisis corporal de sustancias químicas para el diagnóstico de la alergia.

¿Qué es la iridología?

La iridología es una técnica de la medicina alternativa que obtiene información sobre la salud de un sujeto examinando los patrones, colores y otras características del iris (figura 4). Utilizan mapas del iris que dividen en regiones que se corresponden con partes específicas del cuerpo. En su aplicación a las enfermedades alérgicas, en concreto al asma, la iridología no ha resultado ser una herramienta útil y no hay estudios publicados sobre su rentabilidad en otras enfermedades alérgicas.

Figura 4. Mapa con las regiones del iris empleado en la iridología para el diagnóstico de las enfermedades (Créditos, F. 200)

¿Cómo debe abordar el paciente la búsqueda de una solución a sus problemas alérgicos?

Dado que existen múltiples pruebas diagnósticas de las enfermedades alérgicas de valor incierto a las que recurren muchos pacientes, cabe preguntarse la razón de que esto ocurra. No hay duda de que la medicina científica tradicional ha tomado en las últimas décadas un camino en exceso deshumanizado y tecnificado que la está alejando de su verdadera esencia de acto de comunicación entre seres humanos destinado al alivio de la enfermedad. En muchos casos incluso se ha roto de hecho esta comunicación entre el médico y el paciente y, además, ocurre que este último reclama cada vez más soluciones rápidas apoyado en una publicidad generalizada y engañosa sobre las infalibles capacidades curativas de la ciencia. Se ha transmitido a la sociedad una idea de omnipotencia de la medicina científica que es irreal. Si bien es cierto que se ha avanzado notablemente en pocos años, el colectivo médico es cada vez más consciente de la complejidad inmensa de la fisiología humana. Y al paciente se le ha transmitido el mensaje de que cuantas más pruebas se le realicen y de mayor coste, mejor medicina se le va a practicar.

Esto ha conducido a la aparición en los últimos años de corrientes humanísticas y reflexivas que intentan volver a centrar la actividad médica en el ser humano que sufre, en restablecer la comunicación y en utilizar los modernos recursos técnicos de forma sensata reconociendo siempre las limitaciones actuales del conocimiento científico.

Las mejores pruebas diagnósticas siguen siendo la anamnesis, es decir la información que el paciente o las personas próximas a él aportan al profesional sanitario sobre su enfermedad, y la exploración física, el examen que el profesional hace del paciente directamente sin necesidad de dispositivos complicados o laboriosos. Estos dos sencillos procedimientos son siempre la base que guía la secuencia racional de realización de pruebas complementarias analíticas, radiográficas o fisiológicas que permiten establecer el diagnóstico definitivo con un coste humano y económico razonable.

Esto se traduce en que el paciente que sospecha que sufre una enfermedad alérgica debe ponerse siempre en manos de un profesional reconocido que, basándose en esas dos sencillas pruebas, planifique un estudio diagnóstico adecuado para su problema. Tratar de encontrar la solución buscando en Internet, en libros divulgativos o preguntando a personas con problemas aparentemente similares supone malgastar un tiempo precioso y es la mejor forma de retrasar el remedio más eficaz disponible e incluso de sufrir un agravamiento o problemas adicionales.

El paciente no debe acudir directamente a laboratorios (presenciales ni en línea) solicitando por su cuenta pruebas alérgicas sanguíneas, pruebas de intolerancia a alimentos ni cualquier otro test publicitado como novedoso y vanguardista, ni siquiera aunque tenga la certeza de la base científica de esas pruebas diagnósticas. Las pruebas diagnósticas debe solicitarlas el médico en el orden preciso porque solo él entenderá sus ventajas y limitaciones en función de su experiencia y conocimientos. El paciente tampoco deberá ser impaciente y pensar que con una sola visita a un profesional médico debería que ser suficiente. En ocasiones hay que estudiar al paciente en varios momentos distintos, analizar su evolución, sus respuestas a los tratamientos propuestos y hacer replanteamientos constantes. El paciente actual pierde con frecuencia la paciencia en busca de una solución rápida y tajante, y no es consciente de la enorme complejidad de la fisiología humana. Es la dinámica imperante en la sociedad actual. Pero en medicina muchos problemas exigen una evaluación larga y continua.

La clave consiste siempre en encontrar el profesional cualificado, porque tan inapropiado puede ser solicitar las pruebas diagnósticas inadecuadas como solicitar las pruebas diagnósticas fiables incorrectas.