La educación del paciente en el manejo de los dispositivos de inhalación

¿Por qué el paciente alérgico debe recibir educación sobre su enfermedad?

Las enfermedades alérgicas, como otras enfermedades crónicas, producen un gran impacto en los pacientes que las padecen y en su entorno familiar y social, con notable pérdida de la calidad de vida, a la vez que ocasionan dependencia del sistema sanitario y elevados costes. Diversos estudios han demostrado que la introducción de programas educativos sobre asma reduce el número de visitas médicas no programadas y de urgencias, el porcentaje de hospitalizaciones, las pérdidas de escolarización o actividad laboral, y mejora el beneficio de los tratamientos prescritos. En definitiva, la educación en asma bronquial mejora el control de la enfermedad, mayoritariamente insuficiente según los datos disponibles (hasta en un 80 % de los pacientes el asma no está controlada), y busca que el paciente adquiera y mantenga los recursos necesarios para gestionar su enfermedad.

En las últimas décadas, internet ha inducido un cambio muy importante en la sociedad, convirtiéndose en el “vector “de la llamada era de la información. En lo referente a la salud, el uso de internet ha ido aumentando hasta ocupar un lugar preferente como fuente de información. En esta nueva cultura, el profesional sanitario debe jugar un papel activo fundamental, aportando a los usuarios información sanitaria fiable y de calidad, recomendando su uso y apoyándose en estas nuevas tecnologías para la promoción de la salud. En esta línea, la Fundación de la SEAIC ha creado, en 2018, una escuela de pacientes (www.soyexpertoenalergia.es), un aula virtual centrada en el paciente alérgico y su entorno, que facilita la adquisición del conocimiento y el aprendizaje necesario para mejorar el control de las enfermedades alérgicas (figura 1).

Figura 1. Imagen perteneciente al aula virtual ‘Soy experto en alergia’. (Créditos, F. 212)

¿Por qué decimos educación y no información?

La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Para obtener un resultado significativo en salud, la mera transmisión de información al paciente suele ser insuficiente, siendo más eficaces los métodos educativos y de aprendizaje activo. La educación o formación sanitaria abarca la adquisición de conocimientos, pero también de las habilidades y los hábitos necesarios para una participación más activa en el manejo y control de la enfermedad.

¿Qué son los inhaladores?

Un inhalador es un dispositivo médico diseñado para administrar un medicamento en forma de aerosol, bien en forma de partículas sólidas o gotas líquidas, a través de las vías respiratorias hacia los pulmones.

En la actualidad existen distintos tipos de dispositivos inhaladores que contienen diferentes fármacos. Cada sistema de inhalación presenta una particularidad, lo que puede hacer más o menos complejo su uso. Dependiendo del dispositivo prescrito, habrá diferencias en sus instrucciones de uso.

La terapéutica inhalada se utiliza para el tratamiento de enfermedades obstructivas de la vía aérea como el asma y otras enfermedades pulmonares.

¿Qué ventajas y desventajas tiene esta vía de administración?

El tratamiento por vía inhalatoria de las enfermedades broncopulmonares se desarrolló a partir de la década de 1950. Actualmente, es la forma de administración más empleada en el tratamiento de estas enfermedades.

Permite administrar fármacos que actúan directamente sobre el aparato respiratorio, lo que conlleva varias ventajas. En primer lugar, dado que el asma es una enfermedad del árbol bronquial, con este sistema se consigue que los fármacos lleguen directamente al lugar donde tienen que producir su efecto curativo, interviniendo de esta forma de una manera más rápida y eficaz. Por otra parte, permite dispensar dosis más pequeñas, disminuyendo los efectos secundarios no deseables. Por ello, siempre que sea posible, el médico indicará el tratamiento por esta vía.

El principal objetivo de utilizar medicación por vía inhalada es realizar una técnica de inhalación que asegure que los fármacos alcancen los bronquios de menor tamaño, y evite que parte del tratamiento quede depositado en el trayecto. De modo que, en pacientes como niños pequeños o ancianos esta vía puede entrañar dificultades a la hora de realizar las maniobras necesarias para asegurar la dispensación del fármaco en la vía aérea. Este problema puede minimizarse con un entrenamiento adecuado que garantice una técnica correcta.

¿Cómo mejorar el entrenamiento y la adherencia al tratamiento en asma?

La educación sanitaria debe incluir habilidades que el paciente precisa conocer y manejar, como las técnicas de administración de los tratamientos. En el asma este aspecto es especialmente importante, pues como avalan numerosos estudios, hasta un 70 % de los pacientes utilizan de manera incorrecta los dispositivos de inhalación, lo que repercute sustancialmente en la eficacia del tratamiento. De hecho, cuando un paciente no mejora a pesar de haber tomado las dosis indicadas por el médico, puede ser debido a que no realiza de forma acertada la técnica.

El sanitario debe conocer los diferentes sistemas de inhalación, realizar una demostración práctica, y comprobar que el paciente lo realice de manera competente. Además, para mantener este entrenamiento y evitar que se produzcan errores, la técnica debería ser revalorada en las sucesivas visitas. Es recomendable que el paciente participe en la elección del dispositivo, ya que este consenso ayuda, en muchos casos, al cumplimiento del tratamiento.

La adhesión terapéutica es el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario. Los estudios nos dicen que hasta un 70 % de los pacientes con patologías respiratorias tienen una mala adherencia. Para mejorar este aspecto, en el proceso educativo es clave la comunicación entre paciente y educador, generalmente el profesional sanitario, que debe dar información simple y precisa, adecuando el tratamiento a su ritmo de vida y a las expectativas de paciente.

¿Existen varios tipos de dispositivos para inhalar fármacos?

Sí. Para aplicar los fármacos en inhalación, se utilizan actualmente diferentes sistemas, que pueden clasificarse en dos grandes grupos (figura 2):

• Nebulizadores: neumáticos y ultrasónicos.
• Inhaladores, que pueden ser:
  • Cartuchos presurizados (a presión).
  • Sistemas presurizados activados con la inspiración.
  • Inhaladores de niebla fina.
  • Dispositivos de polvo seco, unidosis o multidosis.
• Cámara espaciadora (con o sin mascarilla), para acoplar los cartuchos de los inhaladores presurizados.

Figura 2. Tipos de dispositivos de inhalación. (Créditos, F. 213)

¿Qué pasos debe realizar el paciente para una correcta inhalación?

Aunque hay diferentes sistemas, todos tienen unos pasos comunes para su correcta utilización, que son:

• Permanecer de pie o sentado para lograr la máxima expansión torácica.
• Adaptar los labios a la boquilla del dispositivo.
• Mantener la lengua en el suelo de la boca, sin que interfiera en la salida.
• Espirar lentamente inmediatamente antes de la inhalación.
• Después de administrar el medicamento, aguantar la respiración 8-10 segundos y seguidamente espirar despacio.
• Si se necesita otra inhalación, esperar 30 segundos como mínimo.
• Enjuagar la boca sin tragar el agua, y tapar el sistema al finalizar.
• Mantener los inhaladores limpios, especialmente la zona de la boquilla y guardarlos en un lugar seco.

¿Qué son y cómo se utilizan los nebulizadores?

Los nebulizadores son aparatos eléctricos que transforman un líquido en aerosol y permiten la administración del medicamento, sirviéndose de un chorro de gas o mediante ultrasonidos.

El aerosol se inhala a través de una boquilla o mascarilla, respirando normalmente. Durante años se utilizaron mucho, aunque en la actualidad se utilizan con menor frecuencia porque el depósito del fármaco que se consigue es menor en el pulmón que en la faringe y la laringe.

Cuentan con un depósito para poner la medicación, al que se conecta una mascarilla por la cual se respira. Al encender el interruptor, el contenido sale en forma de vapor que el paciente debe ir respirando lenta y profundamente durante 5-10 minutos, hasta que se termina la dosis. Se necesita un volumen mínimo de medicamento. Por tanto, si la dosis tiene poco volumen, deben añadirse 2-3 ml de suero fisiológico. Tanto la medicación como el suero que se utilice deben haberse abierto en el momento de la preparación, con objeto de evitar ser contaminados. Es importante utilizar una mascarilla que se ajuste bien a la cara, para impedir que se escape medicación al aire ambiente.

Al terminar, debe limpiarse bien y poner a secar las piezas del nebulizador.

¿Cómo se utilizan los inhaladores presurizados?

Son los más populares, al ser los primeros que se generalizaron.

El inhalador en cartucho presurizado es un dispositivo que dispone de un cartucho o dispositivo cilíndrico metálico, en cuyo interior se encuentra el fármaco activo en forma sólida, mezclado en solución o suspensión con un gas propelente que se microniza a temperatura ambiente, creando así una corriente de gran velocidad. Posee una válvula que permite liberar, en cada pulsación, una dosis controlada y uniforme del medicamento.

Los inhaladores presurizados se pueden aplicar directamente por la boca o mediante una cámara espaciadora. Las cámaras facilitan la toma de la medicación y se logra prácticamente el doble de efecto. Siempre es mejor el uso de la medicación con cámara, especialmente en niños, ancianos, pacientes que sufren efectos secundarios de la medicación inhalada en la garganta, personas con dificultad de aprendizaje, y, sobre todo, en el tratamiento de las crisis de asma. Si es necesario usar el inhalador fuera de casa, en el colegio, excursiones o viajes, puede ser aceptable utilizarlo directamente. Si se dispone de cámara, siempre es preferible.

La técnica para tomar la medicación, con cámara o sin ella, es ligeramente distinta, por lo que se deben conocer las dos versiones.

¿Cómo se usan los inhaladores presurizados sin cámara?

Para utilizar correctamente un inhalador presurizado sin cámara, deben seguirse las siguientes instrucciones:

• Agitar el dispositivo metálico y destaparlo. En el caso de utilizar el sistema Modulite® o Alvesco®, no es necesario agitar.
• Cogerlo en forma de “L” con los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo) y mantenerlo en posición vertical.
• Expulsar todo el aire del pulmón y aplicar los labios a la boquilla.
• Con el pecho vacío, aspirar aire lentamente por la boca, evitando que la lengua interfiera en la salida del medicamento.
• Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol una sola vez mientras se sigue inspirando profundamente.
• Mantener la inspiración, aguantando la respiración durante 8-10 segundos, y expulsar el aire lentamente.
• Retirar el inhalador de la boca.
• Si se precisan nuevas dosis de este u otro inhalador, esperar 1 o 2 minutos entre cada una de ellas, repitiendo de nuevo todos los pasos anteriores.
• Retirar el inhalador, taparlo y enjuagar la boca al finalizar las inhalaciones.

¿Qué es una cámara de inhalación?

Las cámaras de inhalación se diseñaron para salvar el inconveniente de coordinar la pulsación del dispositivo y la inhalación de los dispositivos presurizados. Disponen de una válvula unidireccional que se abre con la inspiración y permite el paso del medicamento. Algunas cámaras incluyen mascarillas para niños y lactantes; y algunas marcas permiten acoplar una mascarilla para adultos, lo cual es importante en discapacitados, hemipléjicos, pacientes en coma o con disminución del nivel de consciencia.

Existen varios tipos de cámaras comercializadas en España. Algunas son de plástico, otras de metal y no todas llevan mascarilla. Las hay financiadas por la Seguridad Social, y otras son abonadas en su totalidad por el paciente. Es importante conocer que no todas las cámaras son compatibles con todos los tipos de inhaladores. El médico recomendará la más conveniente en cada caso.

Las cámaras deben limpiarse periódicamente con agua y jabón, y secarse correctamente.

Algunos tipos de cámaras espaciadoras. (Créditos, F. 214)

¿Cómo se utilizan los inhaladores con cámara?

Para utilizar un inhalador con cámara, se deben seguir los siguientes pasos.

• Destapar y agitar el inhalador y conectarlo a la cámara.
• Expulsar todo el aire de los pulmones.
• Acoplar bien la mascarilla cubriendo la nariz y la boca o colocar los labios alrededor de la boquilla sin taparla con los dientes ni la lengua, y manteniendo la cámara horizontal.
• Apretar el pulsador del inhalador. La medicación se quedará flotando unos 10-15 segundos.
• Coger aire lentamente por la boca sin parar de llenar el pecho o respirando 3-4 veces dentro de la cámara.
• Aguantar la respiración el tiempo que se pueda y expulsar el aire lentamente.

Si hay que tomar más de una inhalación, debe esperarse un minuto y repetir después los mismos pasos. No se deben poner dos pulsaciones juntas dentro de la cámara.

Los niños que no sean capaces de mantener la respiración deben respirar fuertemente por la boquilla durante 10 segundos. Cuando son más pequeños, o no colaboran, se les debe colocar en la boquilla de la cámara una mascarilla que cubra la nariz y la boca. Se les tumba y se les aplica la mascarilla, se aprieta el pulsador y se les mantiene respirando 10-15 segundos.

¿Cómo se usan los inhaladores presurizados activados con la inspiración?

Son inhaladores con autodisparo, en los que la válvula que permite la emisión del aerosol se activa con la inspiración del paciente, por lo que no es necesaria la coordinación entre dicha inspiración y la pulsación del dispositivo. Proporcionan un mayor depósito pulmonar que los convencionales.

Deben seguirse los siguientes pasos:

• Abrir retirando la tapa o tirando de la tapa hacia abajo según sea el dispositivo Autohaler® o Easybreath®, respectivamente.
• Agitar y mantener en posición vertical.
• Realizar una espiración lenta y profunda.
• Sellar los labios alrededor de la boquilla.
• Inspirar lenta y profundamente y no detenerla cuando el dispositivo se dispare.
• Aguantar la respiración durante 8-10 segundos tras retirar el dispositivo.
• Bajar la palanca o subir la tapa, según se trate del dispositivo Autohaler® o Easybreath®, y tapar el inhalador.
• Enjuagar la boca con agua.

¿Cómo se utilizan los inhaladores de niebla fina?

Este sistema, denominado Respimat®, comparte características de un cartucho presurizado y un nebulizador. El sistema se activa al accionar el dispositivo, pero la coordinación con la inspiración es más sencilla. Cuenta, además, con la ventaja de que no hay que agitar antes de su uso y presenta un contador de dosis. Sin embargo, el proceso de carga de la dosis puede resultar complejo para algunos pacientes.

Para su correcta utilización deben seguirse los siguientes pasos:

• Cargar el cartucho y sujetar el inhalador en posición vertical con la tapa protectora cerrada. Girar la base en la dirección de las flechas hasta que haga “clic”.
• Abrir completamente la tapa protectora.
• Espirar lenta y profundamente.
• Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la boquilla sin cubrir las válvulas de aire.
• Presionar el botón de liberación de dosis mientras inspira lenta y profundamente. Continuar inspirando hasta llenar completamente los pulmones.
• Retirar el dispositivo de la boca y mantener la respiración durante 8-10 segundos.
• Expulsar el aire lentamente, mejor por la nariz.
• Cierre la tapa protectora hasta que vuelva a utilizar el inhalador.

Como máximo 3 meses después de haber utilizado el inhalador, este debe desecharse, aunque no haya sido utilizado todo el medicamento.

¿Cómo se utilizan los inhaladores de polvo seco?

Los inhaladores de polvo seco son dispositivos que contienen el fármaco en forma de polvo. Se presentan en sistemas unidosis (cápsulas individuales para inhalar) o multidosis.

• Monodosis: el medicamento se encuentra en cápsulas correspondientes a una dosis. Las cápsulas deben introducirse en el dispositivo, tras lo cual se libera el medicamento que queda listo para la inhalación.

• Multidosis: el medicamento se encuentra en un depósito y se dosifica mediante un mecanismo cada vez que se vaya a utilizar. Permiten controlar el número de dosis disponibles y se deben guardar en lugar seco.

Con el fin de utilizar correctamente un dispositivo monodosis de polvo seco, deben seguirse los siguientes pasos:

• Ponerse de pie o sentado para permitir la máxima expansión torácica.
• Abrir el sistema de inhalación y colocarlo en posición vertical.
• Introducir una cápsula.
• Cerrar el sistema de inhalación.
• Apretar varias veces el perforador.
• Expulsar el aire de los pulmones profundamente, manteniendo el sistema alejado de la boca.
• Colocar la boquilla entre los labios sin taparla con los dientes ni la lengua y hacer una inspiración rápida y profunda.
• Mantener la respiración durante 8-10 segundos.
• Expulsar el aire lentamente. Nunca se debe espirar dentro de la boquilla.
• Limpiar el sistema.
• Tapar el inhalador y enjuagar la boca.

Para utilizar un sistema multidosis, se destapa el dispositivo y se carga la dosis de manera distinta para cada dispositivo. Los siguientes pasos son comunes para todos ellos:

• Expulsar todo el aire de los pulmones.
• Colocar la boquilla alrededor de los labios.
• Coger el aire profunda y rápidamente, durante 8 segundos.
• Aguantar la respiración 8-10 segundos.
• Expulsar el aire lentamente.
• Tapar el inhalador y enjuagar la boca.

A continuación, puede conocer cómo realizar la técnica de inhalación de varios sistemas de polvo seco: Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Turbuhaler®, Twisthaler®

¿Cómo se utiliza el sistema Spiromax®?

Este inhalador presenta una tecnología diferente que proporciona un elevado grado de dispersión. Consta de un depósito para el fármaco y el excipiente unido a un separador ciclónico. Cuando se realiza la inspiración, la dosis fijada pasa a esta cámara y se produce un movimiento ciclónico, separación y circulación de las partículas de principio activo, produciéndose choques, rozamientos, y disminución de su tamaño. Se presenta en forma de polvo para inhalar en un dispositivo de inhalación portátil, y cada inhalación proporciona una dosis fija del medicamento.

Antes de utilizar el inhalador por primera vez, se debe comprobar en el indicador de dosis que hay 60 dosis y anotar en la etiqueta del inhalador la fecha de apertura. No agitar el inhalador antes de usarlo.

• Sostener el inhalador con la tapa semitransparente por la parte inferior. Abrir la tapa protectora de la boquilla replegándola hacia abajo hasta oír un “clic”.
• Hacer una espiración completa, expulsando todo el aire suavemente fuera del inhalador.
• Ajustar la boquilla entre los labios, cuidando de no bloquear las entradas de aire.
• Inspirar enérgica y profundamente.
• Aguantar la respiración durante 8-10 segundos.
• Retirar el inhalador y expulsar el aire suavemente, cuidando de no expulsar el aire a través del inhalador.
• Si precisa nueva inhalación, repetir los pasos anteriores.
• Enjuagar la boca y cerrar el dispositivo con la tapa protectora.

¿Cómo se sabe si queda medicación en el inhalador?

En los inhaladores presurizados, al agitar el inhalador, siempre se nota la presencia de líquido dentro, aunque se haya agotado la medicación. Algunos inhaladores disponen de un contador automático de dosis que indica cuántas dosis quedan, aunque la mayoría no lo incorporan. Si es un inhalador de uso diario, se debe apuntar la fecha en la que se comienza el envase y controlar el número de dosis que lleva. Ese número se divide entre el número de pulsaciones que se deben tomar cada día, y el resultado es el total de días que durará el envase. Si se utiliza de forma intermitente y no se anota el número de dosis consumidas, se puede saber si le queda medicación o no poniendo el cartucho metálico dentro de un vaso de agua. Cuando está lleno, se hunde hasta el fondo. Cuanto más flote, menos medicación queda. Este método no es totalmente exacto, por lo que, si surgen dudas, lo mejor es obtener un inhalador nuevo.

Los dispositivos de polvo seco suelen tener contadores automáticos que muestran el número de dosis que quedan. Otros cuentan con una pequeña ventana cuadrada con fondo blanco que se vuelve de color rojo cuando quedan 15-20 dosis.

¿Cuál es el mejor método para tomar la medicación inhalada?

Se debe tener en cuenta que todos los sistemas son eficaces si se utilizan de forma apropiada. A la hora de prescribir un inhalador, la decisión debe ser compartida entre el profesional sanitario y el propio paciente. El paciente debe elegir el dispositivo que le permita realizar el tratamiento pautado de la mejor forma y con el menor número de errores posibles.

Para lograr que el tratamiento tenga el mayor efecto es importante que se haga bien y con continuidad, que se cumpla el tratamiento. No se han de dejar de usar si no se lo ha indicado el médico, aunque no se tengan síntomas, ya que muchos inhaladores tienen un efecto preventivo, y reducen la inflamación de las vías aéreas, previniendo crisis futuras.

Cada método tiene sus ventajas y sus inconvenientes. En los nebulizadores, el paciente no hace ningún esfuerzo; simplemente respira a través de una mascarilla, a la cual llega la medicación inhalada. No se hace necesario un aprendizaje especial, y se puede aplicar, aunque el paciente acuse mucha dificultad respiratoria. Dado su elevado precio y volumen, no se suele recurrir a ellos de forma habitual. Pueden ser oportunos en niños pequeños que no sean capaces de utilizar otros sistemas. No son aconsejables, en cambio, para un tratamiento a largo plazo, y requieren de 5-10 minutos para su administración.

Los inhaladores presurizados son pequeños y manejables, y precisan de muy poco tiempo para su administración. Sin embargo, exigen aprender bien la técnica de uso, ya que el mayor inconveniente es la dificultad de muchos pacientes para sincronizar la pulsación con la inspiración. Esta técnica no es sencilla y se olvida con facilidad, con lo que la medicación puede ser menos eficaz de lo esperado. No menos complejo es saber si queda algo de medicación en el inhalador o está vacío.

Los dispositivos de polvo seco también son pequeños y de simple manejo, y demandan poco tiempo para su aplicación. La técnica es más fácil, pero para utilizarlos el paciente ha de ser capaz de tener cierta fuerza inspiratoria. Esto hace que sean complicados en niños de corta edad, o en momentos de mayor dificultad respiratoria, en los que el paciente casi no tiene fuerzas para respirar ni para manejar este tipo de dispositivos.