La alergia a las abejas, a las avispas y a otros insectos

¿Qué insectos pueden producir alergia?

En nuestro medio hay diversos insectos que pueden provocar reacciones alérgicas, fundamentalmente las abejas y las avispas, que junto con las hormigas son los himenópteros. Otros insectos, como veremos al final de este capítulo, también pueden producir reacciones, las más de las veces por mecanismo irritativo, como sucede con la procesionaria del pino o los mosquitos, si bien estos presentan una enzima en sus glándulas salivares, que en algún paciente podría desencadenar reacciones propiamente alérgicas. Las arañas no son insectos, pero frecuentemente causan reacciones similares, irritativas, aunque de tipo local.

¿Qué tipos de reacciones pueden producir los himenópteros?

Tras las picaduras de estos insectos se pueden producir varios tipos de reacciones; unas se originan por mecanismos no inmunológicos, y otras, las alérgicas propiamente dichas, por mecanismo inmunológico. Las manifestaciones clínicas de ambas son a veces similares.

Las reacciones no inmunológicas son respuestas de los tejidos a los componentes farmacológicos y enzimáticos contenidos en el veneno del insecto. Suelen ser locales, y aparecen entre 24 y 48 horas posteriores a la picadura, con un área inflamatoria alrededor de la picadura de un diámetro inferior a 10 cm; se acompañan de dolor más o menos intenso, y a veces, sobre todo en extremidades, son más extensas, originando cuadros de inflamación del tejido celular subcutáneo, y requieren tratamiento médico urgente. En raras ocasiones son reacciones generalizadas, siendo de carácter leve.

Las reacciones alérgicas pueden ser locales (RL), con picor, dolor e hinchazón en la zona de la picadura y molestas, pero sin revestir gravedad; o reacciones sistémicas (RS), con síntomas, no solo limitados a la zona, sino que se generalizan y afectan a todo el cuerpo, pudiendo llegar a ser graves, e incluso mortales. Para establecer un tratamiento con hiposensibilización específica (inmunoterapia) a los pacientes y conseguir rápidamente tolerancia frente a futuras picaduras, con una eficacia cercana al 100 %, es fundamental conocer y saber diagnosticar este tipo de alergia.

¿Que son los himenópteros?

Dentro del reino animal, los himenópteros pertenecen a una de las clases de artrópodos invertebrados con “patas articuladas”); son insectos que se clasifican en órdenes, y uno de ellos es el orden Hymenóptera, término procedente del griego (“hymen”, membrana y “pteros”, alas) y que, en consecuencia, significa “alas membranosas”. Los himenópteros están constituidos por tres grandes superfamilias: las abejas, las avispas y las hormigas, todos ellos suman alrededor de 200.000 especies. Las tres superfamilias pueden provocar reacciones alérgicas graves en el ser humano. En nuestro continente los himenópteros más problemáticos son los véspidos (avispas) y los ápidos (abejas y abejorros), que presentan muchas diferencias entre sí. Los véspidos son carnívoros, especialmente en la nutrición de sus larvas, mientras que los ápidos optan por el vegetarianismo, aprovechando el néctar y el polen de las flores. El aguijón de las avispas es liso, con lo que un mismo individuo puede picar varias veces, cosa que no ocurre con las abejas, en estas es aserrado y permanece en el punto de picadura una vez clavado.Los géneros de véspidos más abundantes y más relevantes desde el punto de vista alérgico, son el género Vespa (avispones), el género Vespula, y el género Polistes. Dentro de los ápidos, los géneros más importantes son Bombus (abejorros) y, sobre todo, Apis mellifera, abeja de la miel.

Algunas especies de hormigas como la Solenopsis invicta, son responsables de reacciones graves en el continente americano. En Málaga se describió un caso de reacción sistémica grave en una empleada de un vivero que había manejado maderas importadas de Sudamérica, que traían algunas de estas hormigas.

Abeja (Apis mellifera) (izquierda), Vespula germanica (derecha). (Créditos, F. 161)

¿Para qué sirven las abejas?

La abeja de la miel (Apis mellifera) es un insecto muy evolucionado que vive en sociedad, formando colmenas, donde hay una hembra conocida como reina, que es la madre de todas las abejas, unas 30.000 o 60.000 obreras, dependiendo de la época del año, y un pequeño numero de machos o zánganos; las obreras crían a los miembros jóvenes, para lo que producen cera con la que fabrican el panal, y miel como alimento. Para elaborar la miel, las obreras recolectan polen de flor en flor, contribuyendo además a la polinización de las plantas.

Los abejorros o Bombus pertenecen a la superfamilia de las abejas y son de mayor tamaño (2-3 cm). Se utilizan en agricultura para la polinización de verduras en los invernaderos. Otro tipo de abejorro, más frecuente en zonas costeras, es la Xilocopa violacea, llamada así por su color oscuro violáceo; suelen hacer nidos de pocos individuos en cañas huecas situadas en playas o arroyos, incluso en desagües de aparatos de aire acondicionado.

¿Son iguales todas las avispas?

Las avispas (superfamilia vespoidea, o véspidos), son todas relativamente parecidas en cuanto a su aspecto morfológico, pero hay descritas más de 15.000 especies de avispas en todo el mundo.

En España y en general en toda Europa las avispas predominantes son fundamentalmente de tres tipos o géneros, Polistes, Vespula y, mucho menos frecuente, Vespa. La Vespa crabro o avispón es una avispa que suele habitar en sierras sobre todo del área mediterránea, y forman sus colmenas en troncos huecos; son agresivas y depredadoras de otras avispas.

Los Polistes son las avispas que vemos desde el inicio de la primavera, hasta mitad de verano, por los alrededores de, charcas, y sobre todo piscinas, donde las picaduras accidentales son frecuentes; se les conoce vulgarmente como “tabarros”, forman colmenillas (tabarreras), en tejados, rincones de techos, etc., de 30 a 70 individuos. Existen numerosas especies, pero son dos, con diferencia, las que predominan en toda Europa: Polistes dominula (con mayor presencia) y Polistes gallicus, que incluso llegan a coexistir a veces en la misma tabarrera.

La otra avispa predominante en España, y sobre todo en Centro y Norte de Europa, es la Vespula germánica (la Vespula vulgaris, es casi idéntica también abundante); se las conoce de forma vulgar como terrizos, porque forman colmenas o nidos, bajo tierra, de varios miles de individuos; suelen aparecer en agosto y resisten mejor las inclemencias climatológicas, sobreviviendo hasta ya iniciado el invierno.

Entre ambas avispas hay rasgos muy fáciles de direnciar; así, los Polistes o tabarros tienen en la parte de dibujo amarillo y negro un estrechamiento suave y progresivo, que en las Vespula es muy marcado y brusco; los Polistes tienen un vuelo lento, y siempre llevan las patas traseras colgando.

Hay otros véspidos en la Península de importancia incierta; así, por ejemplo, el Sceliphron destillatorium, descrito en Málaga y provincias del sudeste, es una especie solitaria, originaria del sudeste asiático, que se puede ver de primavera a finales de verano. En los dos últimos años, ha aparecido otra avispa, también procedente Asia, en el norte de España, la Vespa velutina, depredadora de abejas, y que ha causado estragos en la apicultura de aquellas zonas.

Colmena de tabarros (Polistes dominula) (izquierda), Polistes dominula (derecha). (Créditos, F. 162)

¿Por qué ocasionan reacciones alérgicas los himenópteros?

Las hembras de las avispas y las abejas tienen el aparato ovopositor transformado en aguijón, que usan tanto para atacar como para defenderse de sus potenciales enemigos; al clavarlo, inyectan un veneno, rico en enzimas y otras proteínas que, en la mayoría de casos, produce una reacción tóxica no inmunológica, local y más o menos intensa. En una pequeña proporción de las personas expuestas al veneno de himenópteros, después de una primera picadura se producen anticuerpos de la inmunoglobulina E (IgE), y si la persona es picada en una segunda ocasión por la misma clase de insecto, el veneno interacciona con este anticuerpo específico, desencadenando la liberación de sustancias que causan la reacción alérgica.

¿La alergia a las picaduras de himenópteros es una enfermedad nueva?

Es algo que se conoce desde la antigüedad, así en los jeroglíficos de la tumba del faraón Menes queda reflejada su muerte debida a la picadura de una avispa, hacia el año 2621 a.C.

En las primeras décadas del siglo XX aparecen las primeras publicaciones en revistas científicas que hacen referencia a alergia a insectos, y lo hacen concretamente en realción a los mosquitos y las abejas; el primer estudio que demuestra que una vacuna con veneno de abeja previene la reacción sistémica generada por una picadura en un paciente alérgico es relativamente moderno (1978), y se debe a investigadores del Hospital Johns Hopkins de Baltimore (Estados Unidos).

¿Es frecuente este tipo de alergia?

Se estima que entre el 56,6-94,5 % de la población general, alguna vez a lo largo de la vida, padecerá una picadura de himenóptero. En la actualidad, las reacciones alérgicas por picaduras siguen siendo un problema médico serio. Según estudios epidemiológicos europeos, entre el 0,3 y el 7,5 % de la población adulta, y el 3,4 % de los niños, puede padecer una reacción alérgica sistémica, tras la picadura de un avispa o abeja, y el 2,4-26,4 %, reacciones alérgicas locales. La población rural presenta un riesgo superior de padecer reacciones por el hecho de estar más expuesta a las picaduras de estos insectos. Las reacciones locales (hinchazón, enrojecimiento y picor en el punto de la picadura) se producen con una elevada frecuencia, aunque en la mitad de los casos estas son debidas a un mecanismo tóxico no inmunológico.

La prevalencia de verdadera sensibilización varía entre el 15-25 % de la población, si bien en grupos especialmente expuestos como los apicultores y sus familiares, esta puede alcanzar el 36 %. Entre el 30-40 % de los individuos que han sufrido una picadura, se sensibilizan, aunque en la mitad de los casos dejan de serlo en los 2-3 años siguientes.

En un estudio realizado en España, entre la población rural, mediante cuestionario, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica, se detectó una prevalencia del 2,3 % de reacciones sistémicas. Según estudios realizados en el sureste de España en algunas zonas rurales, alrededor del 20 % de la población tienen anticuerpos tipo IgE específica contra el veneno de avispa o abeja. En apicultores, la tasa de reacciones sistémicas puede llegar al 42 %. Según estos datos, solo el 5-15 % de pacientes alérgicos al veneno de himenópteros es en realidad susceptible de padecer una reacción alérgica generalizada.

¿Qué mecanismos son los responsables de que se experimente una alergia tras una picadura de himenóptero?

Como en cualquier otra reacción alérgica, en la alergia a veneno de insectos interviene el sistema inmunitario, mediante la generación de una respuesta del tipo hipersensibilidad inmediata o mediada por IgE.

En una primera picadura, proteínas (la fosfolipasa A2, antígeno 5 y otras) que han sido inoculadas en el veneno, son digeridas y procesadas por unas células llamadas células presentadoras de antígeno (CPA), para ser luego presentadas a los linfocitos T; estos a su vez producirán una serie de sustancias (o citoquinas), que ordenarán a los linfocitos B la producción de inmunoglobulinas de tipo IgE, específicamente dirigidas contra las proteínas del veneno. Estos anticuerpos específicos se fijarán en las superficies celulares de los mastocitos existentes bajo la piel y las mucosas. En una segunda picadura, las proteínas del veneno se combinarán con estos anticuerpos IgE, y ocasionarán la desgranulación del mastocito y la liberación de histamina, triptasa y otros muchos mediadores responsables directos o indirectos de la reacción alérgica.

¿Cuáles son los síntomas de las reacciones alérgicas por picaduras de himenópteros?

En la mayor parte de los individuos alérgicos a estos venenos, la reacción habitual suele ser de tipo local; aparece una gran hinchazón en la zona de la picadura de más de 10 centímetros de diámetro, acompañada de intenso dolor, picor, y enrojecimiento, todo esto de forma inmediata a la picadura, aunque a veces sucede a las pocas horas pudiendo durar entre 2 y 7 días (reacciones locales tardías). En otras ocasiones tienen lugar reacciones sistémicas, cuyos síntomas se inician a los pocos minutos de producirse la picadura. Estas reacciones en muchos casos revisten poca gravedad, serían las urticarias generalizadas, que se pueden acompañar de angioedema, es decir hinchazón de cualquier área facial (párpados, labios, etc.); aunque otras veces pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente (las reacciones anafilácticas afectan a varios órganos y sistemas). Los primeros síntomas son, por lo general, cutáneos (intenso picor, calor generalizado, eritema, urticaria con o sin angioedema), y se asocian en gran medida a cuadros de ansiedad, seguidos de tos, dificultad para respirar, opresión en el pecho, dolores abdominales, náuseas, vómitos, relajación de esfínteres (incontinencia de orina y diarrea), calambres uterinos, palpitaciones y colapso circulatorio o edema pulmonar. En algunas personas se presenta siempre el mismo cuadro clínico anafiláctico en picaduras futuras; sin embargo, en otras la gravedad es creciente.

Aunque no es lo más habitual, las reacciones sistémicas pueden llegar a ser mortales; así, en EE. UU. se produen al menos 40 muertes por año debidas a esta causa, y en Francia entre 16 y 38 muertes por año. En general, se estima una mortalidad en torno a 0,03-0,48 fallecidos por millón de habitantes y año. De estos, gran parte se produce en los primeros 30 minutos tras la picadura, sin que, en la mayoría de los casos, se haya dispuesto de adrenalina ni atención médica. La mortalidad por estas reacciones alérgicas está infraestimada, debido a que no se llegan a reconocer las picaduras entre los casos descritos con causas de muerte inexplicables.

¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer una reacción alérgica grave?

La exposición a picaduras es el más importante; esto ocurre sobre todo en quienes viven en un medio rural.Además, un factor de riesgo para padecer una reacción aguda es la gravedad de una reacción previa; cuanto mayor haya sido esta, mayor es la probabilidad de que se repita o sea aún más grave. La coexistencia de la enfermedad llamada mastocitosis constituye también un importante factor de riesgo.

¿Cómo se puede llegar a establecer el diagnóstico de este tipo de alergias?

El diagnóstico de alergia al veneno de himenópteros se basa en la historia clínica y en la determinación de sensibilización alérgica frente al veneno, lo cual se consigue mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE específica. En la historia clínica interesan todos los detalles en torno a la reacción: época del año, lugar donde ocurrió, si se identificó al insecto causante por parte del paciente, el tipo de insecto responsable, si dejó aguijón clavado, etc. Las pruebas cutáneas se realizan al menos dos semanas después de la picadura para evitar falsos negativos. Las más utilizadas son las pruebas cutáneas intradérmicas, con diluciones progresivas de veneno. Requieren personal experimentado, pues entrañan cierto riesgo de reacciones alérgicas. La IgE específica es algo menos sensible que las pruebas cutáneas, pero no entraña ningún riesgo, y se usa siempre de forma complementaria. En muchos de estos insectos (Bombus, Vespa crabro) no se dispone de veneno para pruebas cutáneas, y el diagnóstico solo se puede hacer por determinación de IgE específica en sangre.

Bombus terrestris (izquierda), Vespa crabro (derecha). (Créditos, F. 163)

Si se es alérgico a las abejas ¿se es también alérgico a las avispas?

Se puede ser alérgico a ambas, pero no es lo habitual. El alérgeno mayor del veneno de abeja (fosfolipasa A2) se parece muy poco a la fosfolipasa que contienen los venenos de las avispas. Sin embargo, algunas personas que solo sufren reacción al veneno de un insecto, pueden presentar en las pruebas diagnósticas sensibilización a más de un veneno. Esto puede ocurrir por un fenómeno de reactividad cruzada o porque exista una doble sensibilización. Sucede que tanto los venenos de abeja como de avispas, además de las proteínas alergénicas propias, contienen azúcares comunes, frente a los que también es posible desarrollar IgE específica; de forma que un 10-30 % de todas las personas alérgicas al veneno de himenópteros pueden manifestar doble positividad en las pruebas diagnósticas por este motivo. En la práctica, la reactividad cruzada entre avispas y abejas es débil y poco relevante.

Si se es alérgico a las avispas ¿hay que esperar reacciones alérgicas tanto de las picaduras de tabarros (Polistes) como de terrizos (Vespula)?

No necesariamente, aunque en el caso de la alergia a véspidos, por un lado, existe una alta reactividad cruzada entre las distintas especies de Polistes, y, por otro lado, entre los subgéneros Vespa, Vespula y Dolicovespula. Además, a menudo se obtienen resultados positivos para los dos géneros más habituales, Vespula y Polistes, que pueden ser debidos al parecido entre proteínas de ambos venenos, como el antígeno 5(Ag 5) o la hialuronidasa. En términos generales se puede afirmar que de cada 10 pacientes alérgicos a Polistes, aproximadamente 3-4 lo serán también a Vespula.

¿Cómo se tratan las reacciones a picaduras de veneno de himenópteros?

Lo primero que hay que hacer es extraer el aguijón sin exprimirlo (en caso de tratarse de la picadura de una abeja) y alejarse del área donde haya ocurrido la picadura para impedir un ataque masivo, dado que cuando una avispa pica libera una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar. Las reacciones locales se tratan mediante la aplicación de frío en la zona de la picadura, antihistamínicos y corticoides tópicos o sistémicos. Las reacciones sistémicas se tratan según el protocolo habitual de la anafilaxia (v. capítulo 34). Si una persona ha padecido ya alguna reacción sistémica por picaduras, es conveniente que lleve siempre consigo adrenalina autoinyectable en jeringa precargada para inyección intramuscular de 0,15-0,30 ml en niños y 0,30-0,60 ml en adultos, por si ocurren nuevos ataques.

¿Se puede curar la alergia al veneno de himenópteros?

La respuesta es sí. La eficacia de la inmunoterapia especifica, o vacunación con extractos de veneno de himenópteros, esta ampliamente demostrada. El fundamento de este tratamiento va a conducir a una disminución de la producción de IgE contra el veneno, y a un aumento de otro tipo de anticuerpo (de clase IgG) contra él, llamado por ello anticuerpo bloqueante. La vacunación proporciona unos niveles de protección tras nuevas picaduras cercanos al 100 %, si bien requiere de un cierto tiempo, puede tener efectos adversos graves, aunque estos no son frecuentes, y precisa de personal experimentado.

Esta inmunoterapia es el único tratamiento capaz de prevenir futuras reacciones sistémicas; esta indicada en niños y adultos que hayan padecido alguna reacción sistémica moderada o grave, con síntomas cutáneos y respiratorios o cardiovasculares, y siempre que se demuestre un mecanismo dependiente de la IgE; tambien se puede considerar en adultos con solo síntomas cutáneos, pero con alto riesgo de reexposición y/o empeoramiento en su calidad de vida. La duración convencional del tratamiento es de 3 a 5 años, tras los cuales más del 90 % de los tratados toleran una picadura del insecto sin reacción alguna. El efecto terapéutico es duradero, de modo que incluso 10 años después del fin de la inmunoterapia, alrededor del 90 % de los pacientes sigue estando protegido.

¿Producen reacciones adversas las vacunas de veneno de himenópteros?

En la mayoría de los casos no; solo alrededor del 15 % de pacientes sufren reacciones locales llamativas (> 5 centímetros de diámetro), y muy rara vez reacciones sistémicas (del 3 al 10 % de todos los individuos tratados) de escasa gravedad, sobre todo con veneno de abeja, y que con la estrategia de fraccionar en dos la dosis de mantenimiento, estas no suelen producirse. En cualquier caso, este tipo de tratamiento requiere personal especializado, y suele llevarse a cabo en unidades específicas, o al menos en entornos clínicos que dispongan de todas las medidas de tratamiento de posibles reacciones alérgicas.

¿Hay alguna estrategia para prevenir las picaduras de abejas y avispas?

Estos insectos pican solo como defensa, para ellos mismos o de sus nidos. La mayoría de las picaduras tienen lugar entre los meses de abril y octubre. Les atrae la fragancia de las flores, los colores brillantes e intensos, la superficie de aguas tranquilas; por tanto, si se quieren evitar estos accidentes se debe procurar no usar ropa de colores vivos ni perfumes muy fuertes durante la época de mayor actividad. Las avispas son también atraídas por la presencia de zumos y líquidos azucarados. Las recomendaciones generales para prevenir las picaduras durante las épocas de mayor actividad (de abril a octubre) son:

• No acercarse a colmenas, panales de abejas, ni a nidos de avispas.
• En las piscinas procurar no pisar avispas por los alrededores de las duchas, donde acuden a beber.
• Usar ropa de colores poco llamativos y no usar perfumes cuando se acuda al campo.
• Abstenerse de caminar por huertos o campos con abundantes flores.
• Durante la época de calor, si se bebe algún líquido azucarado, comprobar que no haya abejas o avispas en los bordes del recipiente.
• Si una abeja o avispa se posa sobre alguna parte de nuestra anatomía, no intentar matarla ni espantarla; es mejor permanecer quieto o hacer solo movimientos lentos hasta que se aleje.

¿Qué otros insectos producen alergia?

Los mosquitos (Culex pipens es la especie más común en nuestro medio) suelen producir reacciones locales de tipo inmediato, seguidas de una inflamación de la zona 2-6 horas después, que persiste 24-48 horas; en la mayoría de los casos la reacción se produce por un mecanismo irritativo, aunque la saliva del mosquito tiene componentes proteicos capaces de inducir una verdadera alergia, desde reacciones ampollosas locales, hasta reacciones anafilácticas en casos extremadamente raros. La procesionaria del pino (oruga del lepidóptero nocturno Thaumetopoea pityocampa) tiene pelos urticantes, que pueden ser transportados por el viento y producir conjuntivitis y dermatitis de forma inespecífica. Las pulgas (Pulex irritans) son parásitos externos que se alimentan de la sangre de vertebrados, y pueden causar reacciones probablemente inmunoalérgicas, que abarcan desde pápulas eritematosas, hasta erupciones urticariales o vesiculosas.