La alergia y el deporte

Practicar deporte ¿es perjudicial o beneficioso si se tiene una enfermedad alérgica?

El ejercicio físico es una actividad fundamental que desarrollan todos los seres humanos durante algún momento de su existencia, si bien en distinto grado y de modo también diferente según múltiples variables, que incluyen factores personales, geográficos, afectivos y culturales. Esta tendencia a la realización de ejercicio y actos locomotores rítmicos ofrece, junto a la mejora de distintos procesos fisiológicos, una sensación de placer, a la vez que mantiene la agilidad corporal, favorece muchas veces la socialización del individuo y ejerce una influencia psicológica en el ámbito del desarrollo personal. Por el contrario, la no realización de ejercicio favorece la aparición de obesidad, alteraciones metabólicas y degeneración osteoarticular.

¿Qué es la urticaria inducida por ejercicio?

Es la enfermedad en la que se produce un cuadro de urticaria (picor en la piel y formación de “ronchas” o habones) tras la realización de un esfuerzo físico, no necesariamente intenso. En la mayoría de los casos se ha comprobado que existe una relación entre la ingesta de un alimento y la realización de ejercicio, en un intervalo de 2 a 6 horas tras la ingesta de dicho alimento. En esta enfermedad, si el paciente ingiere ese mismo alimento pero no realiza ningún ejercicio, no se produce ningún cuadro clínico. En su forma más grave, se puede llegar a presentar un cuadro de anafilaxia, aunque de toda la alergia a alimentos que llega a las consultas de Alergología solo el 1 % es anafilaxia inducida por ejercicio. En algunas ocasiones, también puede desencadenarse cuando se ingiere el alimento inmediatamente después de haberse practicado el ejercicio.

¿Cuáles son los alimentos más frecuentemente implicados en la alergia inducida por el ejercicio?

Puede tratarse de cualquier alimento, por lo que la sospecha de tener esta enfermedad hace necesario que se consulte a un alergólogo para intentar identificar el alimento y evitar así nuevos episodios. En nuestro entorno, los alimentos más frecuentemente implicados son de origen vegetal. De modo especial, frutas y verduras constituyen una causa frecuente, posiblemente por la alta frecuencia de sensibilización a una proteína presente en ellas, la LTP o proteína de transferencia de lípidos. No obstante, puede deberse a cualquier alérgeno alimentario, y entre estos destacan los cereales (fundamentalmente el trigo y concretamente una proteína que contiene, la omega 5-gliadina), los frutos secos, las legumbres o, incluso, especias. Se han descrito casos relacionados con otros alimentos no vegetales como el marisco.

¿Cómo se previene la urticaria-anafilaxia inducida por el ejercicio?

La prevención de los cuadros de urticaria-anafilaxia inducida por el ejercicio se basa en el hecho de evitar la ingesta de los alimentos responsables durante las 4 a 6 horas previas a realizar ejercicio. En el caso que se hayan ingerido esos alimentos, el paciente debe ser muy consciente de no realizar esfuerzos físicos en ese intervalo horario. Para ello, es necesario que el paciente conozca el alimento implicado, incluyendo aquellas formas de presentación en las que pueda estar como alérgeno oculto.

¿Qué es el asma inducida por el ejercicio?

Se trata de un conjunto de síntomas respiratorios que se desencadenan al realizar ejercicio físico. El ejercicio ha de ser intenso, de entre 5 y 10 minutos de duración. Aunque se utilizan muchas veces indistintamente, asma inducida por ejercicio (AIE) y broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), es más correcto este último término. El BIE se define como un estrechamiento transitorio de las vías respiratorias inferiores después del ejercicio, en presencia o ausencia de asma clínicamente reconocida. Por el contrario, el concepto de asma inducida por el ejercicio es más global y va más allá de una simple asociación del ejercicio como posible causa del asma, ya que, en la mayor parte de los pacientes con asma, independientemente de su causa y gravedad, el ejercicio se comporta como un agravante o desencadenante de síntomas asmáticos. Por tanto, el ejercicio sería en realidad uno de los estímulos que inducen episodios de broncoespasmo y la presencia de AIE se ha de considerar como una expresión de la falta del control adecuado del asma. Esta situación, que se puede repetir cada vez que se realiza esfuerzo físico, y no siempre además con el mismo nivel de esfuerzo, limita claramente las actividades que quiere realizar el paciente con asma y, con ello, la calidad de vida del mismo.

¿Es frecuente el asma inducida por el ejercicio?

La frecuencia de afectación varía según la población que se estudie. Puede llegar al 4-20 % de la población general, y hasta el 75-95 % de los sujetos ya diagnosticados de asma, especialmente si el asma no está controlada. No obstante, no son cifras homogéneas puesto que los distintos investigadores usan métodos distintos para establecer el diagnóstico, los factores ambientales (frío, temperatura, humedad, contaminación, etc.) varían en muchas regiones a lo largo del año e, incluso, no hay que olvidar que el asma es una enfermedad que se puede presentar con una gran variabilidad estacional.

En los deportistas de élite las cifras pueden alcanzar, e incluso superar, el 50 %, siendo especialmente frecuente entre los que practican deportes de invierno. Está en relación con las condiciones ambientales en que el ejercicio se lleva a cabo, el tipo de deporte y el máximo nivel de esfuerzo exigido. Sin embargo, de cara a la población general, debemos recordar que muchos de estos atletas son capaces de alcanzar un alto nivel competitivo, lo que demuestra que los pacientes con asma pueden ser físicamente activos y llegar a realizar un nivel óptimo de ejercicio.

¿Qué síntomas nota el paciente que tiene asma inducida por ejercicio?

Cuando se realiza una actividad física por primera vez, es normal cansarse, e incluso presentar una cierta sensación de ahogo. En los pacientes asmáticos, tanto niños como adultos, que no han hecho deporte antes, estas sensaciones son todavía más fuertes. Por ello, la adaptación del paciente con asma a la actividad deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensación de ahogo normal debida a la realización de un ejercicio intenso y la sensación de ahogo por tener asma. Los síntomas típicos del asma inducida por ejercicio incluyen la presencia de tos, acompañada o no de disnea (sensación de falta de aire), sibilancias (“pitos”) y opresión torácica durante o tras haber realizado un ejercicio. Estos síntomas, por lo general, ocurren durante el ejercicio extenuante y alcanzan su máxima expresión sobre los 5-10 minutos después de finalizarlo. También pueden presentarse síntomas atípicos como la sensación de no poder mantener la forma física habitual o malestar abdominal. Además, no todo individuo que sufre falta de aire tiene AIE. Hay que tener presente que otras enfermedades como las alteraciones cardíacas, la EPOC, algunas enfermedades laríngeas o incluso la anemia, pueden cursar con síntomas parecidos y peor tolerancia al esfuerzo.

¿Qué ocurre después de la aparición de los primeros síntomas?

Tras los síntomas, y siempre que haya reposo, entre 30 y 60 minutos después de haber comenzado el ejercicio, se produce una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensación de falta de aire, de modo que los pacientes se recuperan. Este tiempo, lógicamente, se puede acortar si se emplea medicación de alivio. Curiosamente, en más de la mitad de los casos de AIE, existe un período, de 2 a 4 horas de duración, durante el cual no aparece de nuevo el broncoespasmo, por más que se continúe haciendo ejercicio. Este período refractario puede inducirse mediante precalentamiento y utilizarse para que el sujeto con asma no disminuya su rendimiento deportivo.

¿Por qué el ejercicio físico puede provocar asma?

Durante la realización del ejercicio físico, el músculo se ve sometido a un mayor esfuerzo mecánico, lo que obliga a que el sistema respiratorio sea más eficiente. Se necesita eliminar anhídrido carbónico (CO2) y aportar oxígeno acorde con el esfuerzo físico realizado. Para ello, se aumenta la frecuencia respiratoria unas 10-15 veces respecto a los niveles de reposo, lo que provoca un enfriamiento y sequedad relativa de la vía respiratoria por pérdida de agua, que representa para el paciente asmático uno de los estímulos más importantes para la aparición del asma por esfuerzo.

El enfriamiento y la sequedad provocan cambios en la osmolaridad de la mucosa, lo que lleva a que, por un lado, que se produzca que unas células llamadas mastocitos, con numerosos gránulos que contienen distintos mediadores químicos, se degranulen y liberen esos mediadores (como prostaglandinas, leucotrienos e histamina) que tienen efecto broncoconstrictor. Además, estos cambios bruscos de temperatura y la llegada de contaminantes de diversa índole que se hallan en el aire respirado, y que pueden alcanzar los lugares más distales del árbol respiratorio, inducen una cierta irritabilidad bronquial a través de una estimulación directa del nervio vago. El resultado de todo ello es la aparición del broncoespasmo. Quizá por eso, los deportes de invierno (esquí de fondo, patinaje sobre hielo, etc.) conllevan un mayor riesgo para desarrollar AIE que los practicados en un ambiente templado y húmedo.

¿El ejercicio es perjudicial para el asma bronquial?

No, en absoluto. Todo lo contrario, pues el ejercicio regular aumenta la capacidad vital y con ello la capacidad respiratoria de la persona con asma. La persona con asma no debe abstenerse de realizar ejercicio físico por su mera condición de asmático, ya que el ejercicio físico, realizado de manera adecuada a su patología, puede reportarle grandes beneficios. Es un grave error sobreproteger a los pacientes asmáticos, niños o adultos, e impedirles realizar ejercicio físico. No obstante, no hay que olvidar que la adaptación del individuo con asma a la actividad deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensación de ahogo normal por un ejercicio intenso y la sensación de ahogo causada por el asma. Afortunadamente, por sus propias características fisiopatológicas, que ya hemos comentado previamente, el asma inducida por ejercicio raramente resulta en hospitalización o muerte, aunque no hay que confiarse, tener el tratamiento de alivio a mano y consultar en un servicio médico si la evolución de la crisis lo requiere. Además, con un entrenamiento y un tratamiento adecuados se pueden reducir los síntomas del asma inducida por el ejercicio.

¿Existe algún deporte que resulte más indicado para los pacientes con asma inducida por el ejercicio?

El primer paso que hay que valorar en un paciente con asma que quiere realizar cualquier ejercicio sería comprobar su grado de control de la enfermedad (tabla 1) y ajustar el tratamiento médico para alcanzar y mantener el mismo.

No existe el ejercicio perfecto para las personas con asma. Lo ideal es elegir un deporte que le guste y le haga sentirse bien. Se tiene el concepto de que las actividades intensas y que duran menos de dos minutos son menos inductoras de broncoespasmo y, sin embargo, eso no es verdad. Lo mejor es una prescripción de cualquier tipo de deporte ajustado a la frecuencia cardíaca en una prueba de esfuerzo. En función de su poder de desencadenar un broncoespasmo, los deportes se pueden clasificar en los de riesgo bajo, medio y elevado (tabla 2).

Los deportes más recomendables son los que se realizan de modo aeróbico, preferentemente con pausas de descanso y en ambientes húmedos y cálidos. Alguno de los deportes más aconsejables son la marcha, la bicicleta de paseo o la natación. La natación, al margen de una mayor facilidad para desplazar el peso corporal al realizarse en agua, induce menor grado de broncoconstricción porque el ambiente en las piscinas, sobre todo las cubiertas, es más húmedo y cálido. Además, la natación fortalece los músculos del tórax que facilitan la respiración e, incluso, favorece la movilización de las secreciones bronquiales.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Tabla 1. Clasificación del control del asma en adultos según GEMA 5.0

Tabla 2. Clasificación de los deportes según el riesgo de desencadenar broncoespasmo

¿Existe algún deporte no recomendable para los pacientes con asma?

Los deportes con mayor componente anaeróbico (es decir, realizados a frecuencias cardíacas elevadas: 85-90 % de la frecuencia cardíaca máxima) son más facilitadores de ataques de asma que los ejercicios de componente aeróbico (es decir, realizados a frecuencias cardíacas medianas: 65-80 % de la frecuencia cardíaca máxima). Por tanto, todos los deportes pueden tener un riesgo alto de desencadenar un broncoespasmo si se realizan a frecuencias cardíacas elevadas.

Salvo el buceo con bombonas de aire comprimido y la pesca submarina, el paciente con asma puede practicar cualquier deporte. El buceo de profundidad con bombonas de aire comprimido no es una actividad recomendable, por los cambios de presión que conlleva y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad, resultando muy difícil llevar a cabo las maniobras de descompresión necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma en caso de darse una crisis de asma. Los ejercicios en ambiente frío, como los que se realizan en la nieve y el hielo, se pueden permitir tomando alguna precaución, como cubrir la boca con bufandas que impidan la inhalación directa del aire frío, que es lo que más puede favorecer la aparición de una crisis.

Los niños que padecen asma de esfuerzo ¿deberían estar exentos de actividades físicas o de realizar la asignatura de Educación Física?

En absoluto. En la infancia, la actividad motriz influye de forma decisiva en la conducta futura del niño. La educación física procura que el niño vaya adquiriendo conciencia de sí mismo, afirme su personalidad, aumente su predisposición a relacionarse con otros, aprenda a dar y a recibir ayuda y a adquirir hábitos de salud y comportamientos sociales adecuados. La actividad física en el niño se puede materializar mediante la educación física, juegos, deporte de recreación y deporte de alto rendimiento. Además, el ejercicio físico ayuda a disminuir el riesgo de obesidad cuya prevalencia en la edad infantil oscila entre el 6 y 39 % en los países occidentales y el 80 % de los niños obesos siguen siéndolo en la edad adulta.

Es importante que los entrenadores y profesores de Educación Física permitan que los niños con asma determinen su propio ritmo, sin imponerles la intensidad, evitando la presión por el rendimiento. Es recomendable conocer los principios básicos de actuación en caso de crisis. Solo se debería evitar la realización del ejercicio si el niño tiene un asma no controlada y ya sufre los síntomas antes del inicio del esfuerzo. Se pueden potenciar las adaptaciones de la clase de educación física, evitando realizar ejercicios al aire libre cuando haya mucha concentración de pólenes en la atmósfera, o períodos de mucho frío, o si el niño presenta una infección. En esos casos se debe adaptar el ejercicio realizado o las actividades deportivas a sus circunstancias, realizando otro tipo de actividad física, acompañado de un mayor tiempo de calentamiento.

Un paciente alérgico al polen ¿puede tener más problemas al realizar ejercicio en los meses de primavera?

La respuesta es sí. Cuando un paciente respira por la boca, y no por la nariz porque padece una obstrucción nasal, el aire que llega a los bronquios no se ha calentado ni humidificado y puede provocar una crisis. El paciente alérgico al polen (o a cualquier otro alérgeno) no tratado de forma adecuada suele tener problemas para respirar correctamente por la nariz. Si a ello se suma el hecho de que la propia presencia del alérgeno en el ambiente (polen, en este caso) es por sí mismo capaz de provocar asma, es fácil comprender que se suman varios factores que aumentan el riesgo. Además, en las grandes ciudades la exposición al polen se puede ver agravada por la contaminación ambiental.

¿Qué recomendaciones generales deben indicarse en una persona con asma que quiere hacer ejercicio?

• Evitar realizar una actividad física intensa cuando el asma del día a día no está controlada, si se tiene una infección respiratoria o si se está muy sintomático. Cuando se utiliza el medidor de flujo máximo, nunca se debe hacer ejercicio si se registran flujos anormalmente bajos.
• Llevar a cabo siempre un calentamiento prolongado y progresivo de, como mínimo, 15 minutos de duración y que asemeje las condiciones ambientales y el gesto deportivo del deporte que se vaya a realizar. Evitar hacer ejercicios muy intensos o de mucha duración, especialmente mientras no se haya alcanzado una buena condición física y no se conozcan los límites personales del ejercicio.
• Ajustar la prescripción de ejercicio a la frecuencia en la que el paciente presenta síntomas asmáticos, estableciendo pausas recuperadoras. Evitar ejercicios cercanos al 90 % de la frecuencia cardíaca máxima, que se calcula mediante la fórmula: 220 – edad en años.
• En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y húmedos, poco contaminados y sin humos. Intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento y humidificación del aire. En los asmáticos con alergia a pólenes, es conveniente conocer los niveles de polen a través de www.polenes.com, y en los días de mucho viento y elevada polinización, realizar el deporte en el gimnasio o en una instalación cubierta (figura 1).
• No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Este hecho es especialmente importante cuando se realicen deportes que entrañen un cierto peligro, como montañismo, escalada, ciclismo de montaña, rafting, etc.

Figura 1. Recuento de pólenes de gramíneas en Madrid (Estación de la Clínica Subiza) en mayo de 2020. Disponible en: www.seaic.org y www.polenes.com (Créditos, F. 171)

¿Cómo se diagnostica el asma inducida por el ejercicio?

La historia clínica es muy importante pero hay que tener en cuenta que solo la presencia de síntomas sugerentes de BIE o AIE, no sirven para el diagnóstico y, menos aún si estamos ante una situación que requiera una confirmación objetiva por sus implicaciones legales (deporte de élite, federaciones deportivas, limitaciones laborales, etc.). Por ello la prueba diagnóstica de elección es la prueba de esfuerzo.

Esta prueba consiste en comparar la función pulmonar antes y después de realizar un esfuerzo físico, para tratar de averiguar si tras el ejercicio se produce una disminución del VEMS (volumen de aire espirado en el primer segundo) o FEV1 por sus siglas en inglés. Para llevar a cabo la prueba, el paciente realiza una espirometría en condiciones basales y se le solicita que corra durante unos 6-8 minutos sobre un tapiz rodante o en una bicicleta ergonómica. Debe alcanzarse una intensidad del 85 % del máximo de la frecuencia cardíaca teórica, lo que suele ser suficiente para sujetos no entrenados. En ocasiones, puede ser necesario reproducir las condiciones ambientales en las que el asma aparece, y realizar un esfuerzo al aire libre o durante más tiempo. En el caso de niños, tres minutos de carrera en una cinta pueden ser suficientes para establecer el diagnóstico.

En deportistas de élite o sujetos muy entrenados, a veces esta técnica no es concluyente por lo que se precisa el soporte de otras, orientadas a demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial (pruebas de provocación bronquial con metacolina, histamina, manitol o suero salino hipertónico) o de hiperventilación isocápnica.

Las positividades aceptadas para estas pruebas se detallan en la tabla 3. Además, se emplea el grado de caída del FEV1 para clasificar la intensidad de la enfermedad (tabla 4).

Tabla 3. Criterios de positividad indicados para las distintas pruebas de provocación bronquial

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; BIE: broncoespasmo inducido por ejercicio. Fuente: Parsons, J. P., et al. Am J Respir Crit Care Med, 187 (2013): 1.016-1.027.

Tabla 4. Clasificación de la gravedad en función de la intensidad de la caída del FEV1

¿Qué se puede hacer para evitar el asma por ejercicio?

En primer lugar, es preciso un correcto diagnóstico por parte del médico especialista. También hay que elegir bien el ejercicio que se desea realizar en función de todas las variables que ya se han comentado (figura 2). Solo tras el diagnóstico se puede establecer el mejor tratamiento, que dependerá del grado de asma de cada paciente, en particular de acuerdo a las recomendaciones recogidas en las guías de manejo de la enfermedad. Antes de iniciar el esfuerzo intenso, es necesario el calentamiento y tomar la medicación prescrita. Obviamente, se recomienda evitar la exposición a humos, olores irritantes, temperaturas extremas, etc., que podrían favorecer la aparición de la crisis.

Como tratamiento específico del AIE, se emplean los siguientes medicamentos:

• El tratamiento de elección es el uso de agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta (SABA) empleados de manera ocasional, unos 10 minutos antes del ejercicio, como el salbutamol o la terbutalina. Si se usan de manera regular, presentan una progresiva pérdida de efectividad. Por su efecto de acción rápida, también se utiliza el formoterol, que no es un SABA, sino un broncodilatador de acción prolongada (LABA)
• Los glucocorticoides inhalados deben añadirse cuando la necesidad de los SABA sea continuada, ya que disminuyen la frecuencia e intensidad de las crisis.
• Los antileucotrienos, como el montelukast o el zafirlukast, son una opción terapéutica, ya que su eficacia es similar a los LABA en la prevención de obstrucción bronquial causada por el ejercicio, pero no son útiles en el momento agudo, cuando aparecen los síntomas.
• Las cromonas tienen un efecto protector inferior al de los fármacos beta-2 agonistas y existe además un efecto dependiente de la dosis para el cromoglicato disódico, pero no para el nedocromil. Su efecto protector es inferior a las dos horas, por lo que su uso es cada vez más limitado.

Figura 2. Clasificación de los deportes, basada en el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) y la contracción muscular voluntaria (MVC) ejercida por el deportista (Créditos, F. 172)

Y si a pesar de todas las medidas aparecen los síntomas, ¿qué puede hacer el paciente?

Se aconseja, en primer lugar, interrumpir el esfuerzo, pero, si los síntomas son leves, puede continuarse con una recuperación lenta, realizando ejercicios de respiración controlada, haciendo respiraciones progresivamente más lentas y profundas a medida que remitan los síntomas. Si los síntomas son importantes, deberá administrarse la medicación que tenga prescrita y esperar tranquilo a que haga su efecto, respirando lentamente y, de preferencia, sentado o de pie (no acostado). El asma inducida por ejercicio no suele requerir medidas excepcionales, y solo si la situación empeora y no se controla, se acudirá a Urgencias.

¿Qué medicación está permitida para los deportistas federados que sufren asma inducida por el ejercicio?

• Beta-2 agonistas. Aunque está prohibido cualquier fármaco de este grupo terapéutico, selectivos y no selectivos, se puede utilizar el salbutamol (cantidad máxima de 1.600 µg en 24 horas), el salmeterol (cantidad máxima 200 µg en 24 horas) y el formoterol (54 µg en 24 horas), si se administran por inhalación y siempre para uso terapéutico.
• Glucocorticosteroides. Están prohibidos todos los glucocorticosteroides cuando se administren por vía oral, intravenosa, intramuscular o rectal.
• Los antileucotrienos, la inmunoterapia con alérgenos o las cromonas no se incluyen como sustancias dopantes.

¿Cómo se puede saber si un medicamento que utiliza el deportista está prohibido?

Se puede consultar si la medicación aparece en la lista de sustancias y métodos prohibidos en el deporte. Para ello, la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte (AEPSAD) pone a disposición la aplicación de teléfono móvil y escritorio “NoDop”. También se puede consultar directamente en la página web de la AEPSAD: https://aepsad.culturaydeporte.gob.es/control-dopaje/sustancias-y-metodos-prohibidos.html. Con carácter anual se publica también una actualización en el BOE (https://boe.es/).

Si la medicación aparece en el listado y el paciente con asma requiere dicho medicamento para el control de la enfermedad, se debe solicitar una Autorización de Uso Terapéutico (AUT). Para ello, el propio interesado, deberá cumplimentar el formulario correspondiente y presentarlo en el tiempo y la forma indicados.

¿Cuándo se puede pedir una Autorización de Uso Terapéutico para evitar las consecuencias de un posible positivo y la sospecha de dopaje?

Una AUT es un certificado que emite la organización antidopaje de España, la AEPSAD, o la federación internacional correspondiente, y que autoriza a utilizar un medicamento que contiene sustancias prohibidas en el deporte a través de una vía de administración, en unas dosis concretas y durante un período de tiempo determinado.

Se necesitan varios requisitos:

• Demostrar, mediante informes precisos y pruebas clínicas avaladas por un médico, que se padece una enfermedad.
• Que la sustancia prohibida es necesaria para tratar un problema médico agudo o crónico de tal naturaleza que la salud experimentaría un deterioro significativo si el deportista no fuera tratado.
• Que es muy improbable que el tratamiento pueda producir una mejora del rendimiento superior a la que podría preverse al regresar a un estado de salud normal.
• Que no existe una alternativa terapéutica razonable al uso de la sustancia prohibida.

El último responsable de la solicitud es el deportista o su representante legal, en caso de que sea menor de edad. Todo deportista que necesite una AUT deberá solicitarla tan pronto como sea posible.