La alergia al sol

¿Qué es la luz solar?

La luz emitida por el sol, imprescindible para la vida, es una energía de radiación electromagnética que comprende, fundamentalmente, los espectros ultravioleta, visible e infrarrojo, aunque también están presentes longitudes de onda más cortas (radiaciones ionizantes) y mucho más largas como microondas y radiofrecuencia (tabla 1). La luz se modifica por su paso a través de la atmósfera, por lo que la radiación que alcanza la superficie terrestre está compuesta en un 56 % por radiación infrarroja, responsable del efecto calorífico, un 39 % por luz visible y un 5 % por radiación ultravioleta responsables de las acciones biológicas. Afortunadamente, las radiaciones ionizantes, incompatibles con la vida, no atraviesan la capa de ozono.

Tabla 1. Espectro electromagnético en función de sus longitudes de onda

¿Qué porción del espectro electromagnético tiene más interés en medicina?

La porción del espectro electromagnético de la luz solar que resulta de mayor interés en medicina comprende la radiación ultravioleta y la luz visible con longitudes de onda entre 200 y 760 nm. Esta porción, denominada espectro fotobiológico, es responsable de la mayor parte de los efectos de la radiación solar sobre los seres vivos. La ciencia que estudia dichos efectos se denomina Fotobiología.

La luz visible comprende las longitudes de onda más largas dentro del espectro fotobiológico, entre 400 y 760 nm. La radiación ultravioleta se divide en UVA, de 320 a 400 nm, UVB, de 290 a 320 nm y UVC, de 200 a 290 nm. La UVC, que es la fracción de menor longitud de onda y la más peligrosa, no llega a la superficie terrestre, al ser absorbida por la capa de ozono. Esta también filtra una parte importante de la radiación UVB, de manera que la radiación ultravioleta en la superficie terrestre comprende un 95-98 % de UVA y un 2-5 % de UVB. Recientemente, la UVA se ha subdividido en UVAI (340 a 400 nm) y UVAII ( 320 a 340 nm).

La cantidad de radiación ultravioleta solar que recibimos ¿es siempre la misma?

La cantidad y composición de la radiación ultravioleta solar depende de varios factores que debemos de considerar a la hora de protegernos frente a ella:

• Latitud: la intensidad de la radiación es mayor en el ecuador, puesto que incide perpendicularmente en la superficie terrestre, y disminuye progresivamente al acercarse a los polos.
• Altitud: la intensidad de los rayos ultravioleta aumenta con la altura y, por tanto, aumenta el riesgo de quemaduras.
• Espesor de la capa de ozono: el ozono absorbe gran cantidad de radiación ultravioleta. El espesor de la capa de ozono que hay sobre la vertical de cada lugar del planeta tiene relación directa con la intensidad de la radiación
• Hora del día: la radiación es más intensa entre las 11:00 y las 16:00 h.
• Estación del año: en verano los rayos inciden más perpendicularmente y por tanto la radiación es mayor.
• Efectos de reflexión: a la incidencia directa de la radiación ultravioleta hay que añadir la radiación reflejada por algunas superficies como la nieve o la arena.
• Factores atmosféricos: la nubosidad, la polución, la humedad, etc., pueden afectar a la cantidad de radiación solar o bien la sensación con la que la percibe, lo que favorece la posibilidad de sobreexposición.

La mayor exposición humana a la radiación ultravioleta proviene de la luz solar, aunque otras fuentes incluyen las lámparas de fototerapia médica, las camas solares, los aparatos de soldadura de arco y las lámparas halógenas de tungsteno y fluorescentes no protegidas.

¿Por qué necesitamos la radiación solar?

El sol es imprescindible para la existencia y el desarrollo de vida en la Tierra. Sin el sol, la Tierra sería un planeta congelado y oscuro. El espectro solar es amplio pero solo el 2-3 % de la radiación ultravioleta, el 32 % de la luz visible y aproximadamente un 60 % de la radiación infrarroja alcanza la superficie terrestre. Gracias a esta radiación infrarroja el planeta se mantiene caliente, y lo hace adecuado para la vida en él. La luz visible permite ver y aporta a las plantas la energía que necesitan para realizar la fotosíntesis. El resto de los seres vivos aprovechan indirectamente esta energía dentro de la cadena alimentaria.

El espectro ultravioleta y la luz visible son responsables de la mayor parte de los efectos de la radiación solar sobre los organismos vivos., Como se describe más adelante, son numerosos los efectos nocivos de la radiación solar, pero también lo son los efectos positivos, como la acción antidepresiva atribuida a su acción sobre la melatonina. Además, la radiación UVB favorece el control de patógenos de la piel e induce la síntesis de vitamina D que, a su vez, favorece la mineralización ósea.

La mayoría de las fuentes de energía usadas por el hombre derivan indirectamente del sol. Los combustibles fósiles preservan la energía solar capturada hace millones de años, la energía hidroeléctrica usa la energía potencial del agua que se condensó en altura después de haberse evaporado por el calor del sol, etc. El uso directo de energía solar todavía no está suficientemente extendido.

¿Cuáles son los efectos negativos de la exposición solar sobre la piel?

La exposición solar causa una serie de efectos agudos que incluyen el eritema o quemadura solar, el cambio de pigmentación o melanogénesis (bronceado) y la fotoinmunosupresión. Los efectos nocivos tardíos o crónicos son el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.

El eritema o enrojecimiento de la piel constituye una respuesta inflamatoria al daño causado por la exposición solar aguda. En función de la intensidad de la exposición el eritema puede variar: desde un ligero enrojecimiento hasta la quemadura de diferentes grados. Se debe fundamentalmente a la acción de los rayos UVB. La pigmentación de la piel o bronceado se debe en una primera fase a la radiación UVA y en una segunda, más duradera, a la UVB. El bronceado ofrece una protección parcial sobre las quemaduras solares, pero no sobre los efectos tardíos o crónicos. Además, la radiación UVA y UVB promueven una serie de cambios que conllevan una depresión inmunológica que se puede manifestar localmente en la zona irradiada o en sitios alejados de esta.

El término fotoenvejecimiento se refiere al envejecimiento prematuro de la piel por la exposición a la radiación ultravioleta. Se caracteriza por la aparición de arrugas profundas, pérdida de elasticidad, alteraciones de la pigmentación (manchas llamadas léntigos solares, pequeñas zonas blancas despigmentadas) y de la vascularización (pequeñas venitas, arañas vasculares, etc.). También pueden aparecer lesiones tumorales benignas, premalignas y malignas. El cáncer de piel es la consecuencia más grave de la exposición solar (fotocarcinogénesis). El cáncer de piel no melanoma puede ser del tipo carcinoma espinocelular o basocelular. El melanoma es el cáncer de piel menos frecuente y más grave.

¿Todas las pieles tienen la misma sensibilidad al sol?

No. En función de la sensibilidad al eritema y de la capacidad para desarrollar el bronceado los tipos de piel se clasifican en 6 fototipos (tabla 2). Los individuos más sensibles (fototipo I) se queman fácilmente y no se broncean. Suelen tener la piel muy clara, ojos azules, frecuentemente pecas y el pelo rubio o rojo. Los individuos más resistentes son de raza negra y constituyen el fototipo VI.

Tabla 2. Fototipos cutáneos

¿Cómo prevenimos los efectos de la radiación solar?

En primer lugar, hay que evitar la exposición al sol en torno al mediodía, cuando la intensidad de la radiación es mayor. Las primeras exposiciones solares deben ser progresivas y preferentemente en movimiento. Debe utilizarse gorra o sombrero para proteger la cabeza y la cara y gafas de sol que absorban la radiación ultravioleta. La protección debe extremarse en zonas donde la reflexión solar es mayor, como en la playa o en la nieve. Es conveniente beber abundante cantidad de agua para compensar su pérdida a través del sudor. Especialmente en la infancia las medidas de protección deben ser rigurosas.

Se debe utilizar cremas fotoprotectoras que cubran el espectro UVA y UVB y adecuadas para cada tipo de piel. El índice o factor de protección indica el tiempo que un individuo se puede exponer al sol sin riesgo de quemadura. La necesidad de protección depende del fototipo de cada persona.

Cuanto más bajo es su fototipo, mayor debe ser el factor de protección utilizado. La protección mínima recomendable es 15. Las personas con fototipo I y II, aquellas con alguna enfermedad por fotosensibilidad o que han padecido cáncer cutáneo utilizarán factores de protección de entre 40 y 60. Las cremas protectoras se deben aplicar en cantidad suficiente y 30 minutos antes de iniciar la exposición solar, reaplicarlas cada 3 o 4 horas y siempre tras salir del agua. No debe olvidarse la aplicación en la nuca, las ingles, los lóbulos de las orejas y los labios. En algunos casos puede ser necesario el uso de filtros físicos.

Si está tomando algún medicamento, consulte con su médico o farmacéutico. Algunos medicamentos inducen reacciones de fotosensibilidad. Asimismo, evite el uso de perfumes antes de la exposición solar.

¿Qué es la alergia al sol?

En términos populares se entiende por “alergia al sol” un amplio grupo de procesos que cursan con una respuesta cutánea anormal producida, desencadenada o agravada por una exposición que consideramos “normal u ordinaria”a la luz solar. Estos procesos denominados fotodermatosis o enfermedades por fotosensibilidad (tabla 3) engloban patologías muy variadas en cuanto a frecuencia, sintomatología, gravedad, causa, evolución, tratamiento, etc. Algunos de estos procesos, como por ejemplo la erupción solar polimorfa, son frecuentes y resultan motivo habitual de consulta para alergológos y dermatólogos, aunque no pueden ser considerados una alergia al sol.

Reservamos el término de “alergia al sol” para un pequeño grupo de estas patologías que están mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad. Realmente no se trata de una “alergia al sol” si no de reacciones alérgicas que requieren de la exposición a la luz para que se desencadenen. En este grupo incluimos las fotodermatitis por agentes exógenos mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV denominadas dermatitis fotoalérgicas de contacto. La urticaria solar, mediada por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I, también puede considerarse un tipo de alergia al sol. Ambas constituyen aproximadamente el 10 % de todas las enfermedades por fotosensibilidad.

Tabla 3. Clasificación de las fotodermatosis

¿Cómo se manifiestan las fotodermatosis?

Aunque las características clínicas de las diferentes fotodermatosis en general, alérgicas o no, son muy variadas, siempre deben sospecharse cuando aparece una erupción cutánea (o empeora una erupción preexistente) en las zonas expuestas a la luz tales como la cara, la zona del cuello en forma de V y el dorso de las manos. En caso de afectar a los brazos, las lesiones son predominantes en la zona extensora y radial, dibujando el límite de las mangas y respetando típicamente la zona de la flexión. La afectación de las piernas, más frecuente en mujeres, es más intensa en la zona anterior. Se respetan, de manera característica, el cuero cabelludo y otras áreas densamente pobladas de pelo, párpados superiores, zona retroauricular y bajo el mentón, espacios interdigitales y el fondo de los pliegues o surcos cutáneos. Ante una reacción de estas características es preciso emitir una valoración médica para la realización de una historia clínica detallada, una exploración física meticulosa general y específicamente de las lesiones cutáneas, así como una serie de pruebas y exploraciones complementarias (analítica, fototest, pruebas de fotoparche, etc.) que permite establecer el diagnóstico y su adecuado tratamiento.

¿Qué es una dermatitis fotoalérgica?

Las reacciones fotoalérgicas constituyen un tipo especial de reacciones de hipersensibilidad retardada o de tipo IV en la que se requiere, simultáneamente, el contacto o la exposición a una sustancia exógena y la participación de la luz. Con la acción de la luz esa sustancia exógena se convierte en un fotoalérgeno. Clínicamente las reacciones fotoalérgicas se caracterizan por la aparición de una erupción de tipo eccematoso localizada, predominantemente, en áreas expuestas a la luz.

Las lesiones eccematosas producen picor y pueden pasar por diferentes estadios desde el eritema y la aparición de micropápulas o microvesículas hasta la exudación y finalmente la descamación. El patrón de localización de las lesiones puede variar dependiendo de la zona del cuerpo donde se ha aplicado el alérgeno. Además, el alérgeno puede ser transferido a otras localizaciones a través de las manos. Las reacciones de fotoalergia no aparecen tras un primer contacto con la sustancia que es causa de la reacción. Como sucede en otros tipos de reacciones alérgicas, precisan de un período de sensibilización, es decir, necesitan un contacto previo con el agente sensibilizante.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de reacciones fotoalérgicas?

Las causas más frecuentes de reacciones fotoalérgicas varían en el tiempo, dependiendo de la frecuencia de uso, manejo y comercialización de las diferentes sustancias. En la década de 1970 la mayoría de las reacciones se debían al uso de jabones desodorantes que contenían salicilanilidas halogenadas. Posteriormente, se identificaron algunos componentes de los perfumes, (p. ej., el almizcle ambreta o la 6-metilcumarina) como los fotoalérgenos más frecuentes. En la actualidad, los fotoalérgenos más frecuentes se encuentran entre los medicamentos antiinflamatorios de uso tópico y ciertos componentes de las cremas de protección solar.

Los preparados antiinflamatorios que se aplican en la piel, utilizados para aliviar los dolores molestias musculares o articulares, constituyen el grupo más importante de fotoalérgenos. Aunque su eficacia es limitada, su uso está ampliamente extendido. Los derivados arilpropiónicos, y especialmente el ketoprofeno, son el grupo responsable del mayor número de reacciones fotoalérgicas. Otros como el etofenamato, piroxicam o diclofenaco también causan este tipo de reacciones.

La educación sanitaria y los conocimientos sobre el peligro de la exposición solar han producido un aumento en el uso de fotoprotectores desde la década de 1980. Hoy en día algunos componentes de estos fotoprotectores como la benzofenona, el octocrileno y el butilmetoxidibenzoilmetano son causa frecuente de reacciones fotoalérgicas.

Se han descrito reacciones fotoalérgicas por sustancias administrada por vía sistémica (oral, intramuscular, endovenosa, etc.) pero son infrecuentes. Las reacciones de fotosensibilidad por sustancias administradas vía sistémica son, generalmente, reacciones de tipo fototóxico. Existe un amplio número de medicamentos fototóxicos que, tomados en cantidad suficiente y con la radiación apropiada, producen en el paciente una erupción cutánea, en las áreas expuestas al sol, similar a una quemadura solar. Dicha reacción no se considera una alergia y, por tanto, no requiere una sensibilización previa; es decir, puede aparecer tras el primer contacto con el medicamento. Los psolarenos, las fenotiazinas, la amiodarona, antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam, ketoprofeno, naproxeno, etc.), antibióticos (tetraciclinas, quinolonas, etc.) o diuréticos (tiazidas y furosemida) son agentes fototóxicos bien conocidos. También algunas plantas y perfumes contienen agentes fototóxicos.

Caso grave de reacción fotoalérgica, causado por la aplicación de una loción analgésica en la parte inferior de la espalda y posterior exposición al sol. (Créditos, F. 89)

¿Cómo se diagnostica una reacción fotoalérgica?

Cuando se estudia un paciente del que se sospecha que padecee una reacción fotoalérgica siempre debemos diferenciarla de otras causas de erupción en áreas expuestas a la luz como, por ejemplo, las dermatitis alérgicas de contacto en zonas expuestas (aerotransportadas), las reacciones fototóxicas, las fotodermatosis idiopáticas como la erupción solar polimorfa o la dermatitis actínica crónica, las dermatitis agravadas por el sol, etc.

La historia clínica es fundamental: se deben recoger datos referentes a la edad de inicio, exposición a posibles sustancias fotosensibilizantes, variaciones estacionales, duración de la erupción, etc., así como llevar a cabo una exploración física rigurosa con especial atención a la morfología y distribución de las lesiones.

La prueba más adecuada para el diagnóstico de las reacciones fotoalérgicas es la llamada prueba de fotoparche. Consiste en la aplicación sobre la piel de la espalda de dos baterías idénticas de alérgenos durante 48 horas, irradiando posteriormente solo una de ellas. Se utiliza una fuente de irradiación UVA a la dosis mínima que produce eritema o enrojecimiento en la piel o 5 J/cm². La siguiente lectura se realiza transcurridas 48 horas. En caso de que alguna de las sustancias probadas sea causa de una reacción fotoalérgica aparecerá una prueba positiva en la zona irradiada y negativa en la no irradiada. La reacción puede ir desde el simple eritema hasta la formación de vesículas o incluso ampollas.

Las pruebas de fotoparche están indicadas en el diagnóstico diferencial de los pacientes con dermatitis que afecta a zonas expuestas a la luz y permite identificar el fotoalérgeno en caso de dermatitis fotoalérgica.

¿Cuál es el tratamiento de una reacción fotoalérgica?

En primer lugar se debe tratar la erupción cutánea con el tratamiento sintomático acorde con la gravedad del cuadro. Los corticoides tópicos constituyen el primer agente terapeútico, aunque en ocasiones puede ser necesario el uso de corticoides sistémicos. Los antihistamínicos ayudan a controlar el picor. Si las lesiones son muy exudativas, puede ser de utilidad el uso de soluciones astringentes. En segundo lugar, se debe evitar la exposición solar y extremar las medidas de protección frente a esta. Finalmente, es fundamental evitar el agente causal. Se debe proporcionar al paciente la información suficiente acerca de los fármacos, cosméticos o productos en general que pueden contenerlo, con el fin de evitar nuevos contactos. Además, debe tenerse en cuenta que las reacciones fotoalérgicas pueden producirse por otros productos con alguna similitud estructural, fenómeno que llamamos de reactividad cruzada. Estos productos también deben ser evitados. Por ejemplo, es conocida la reactividad cruzada entre el ketoprofeno y componentes de cremas solares como la benzofenona y el octocrileno.

¿Qué es la urticaria solar?

La urticaria solar es un trastorno raro, incluido dentro del grupo de las urticarias inducibles, que se produce por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata frente a un fotoalérgeno desconocido. A los pocos minutos de la exposición solar se produce picor y lesiones habonosas en la zona, que se resuelven espontáneamente minutos o pocas horas después de cesar la exposición, sin dejar ninguna lesión residual. Cuando la superficie afectada es muy grande puede acompañarse de sufrir sintomatología general, como dolor de cabeza, nauseas, disnea, hipotensión, etc. La prueba del fototest, que consiste en la exposición cutánea a diferentes bandas de espectro de la luz solar, reproducirá la reacción y nos conducirá al diagnóstico. El tratamiento se basa en evitar la exposición al sol junto con la adecuada fotoprotección y el uso de antihistamínicos. En casos refractarios a este tratamiento puede ser necesario fototerapia u otros tratamientos como el omalizumab.

Urticaria solar. (Créditos, F. 90)

¿Qué es la erupción solar polimorfa?

La erupción solar polimorfa es una de las fotodermatosis más frecuentes y llega a afectar hasta un 15-20 % de la población general. Se caracteriza por la aparición de una erupción cutánea de morfología variada que se localiza de manera predominante en la cara, escote, antebrazos y zona anterior de las piernas. Aparece en las primeras exposiciones solares y mejora tras exposiciones repetidas a medida que la piel se broncea. En general, no entraña gravedad y una adecuada protección solar, exposiciones cortas y progresivas y, ocasionalmente, el uso de antihistamínicos, suelen ser suficientes para su control.

¿Qué hacer si presentamos una reacción exagerada al sol?

En el caso de presentar reacciones exageradas tras la exposición al sol debe consultar con su médico, quien, en caso de necesidad, le remitirá al especialista correspondiente en Alergología o Dermatología para su diagnóstico y tratamiento específico, así como para determinar las medidas de prevención adecuadas.